Патологическая анатомия - кейс 6 — задача № 6

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В патологоанатомическое отделение на исследование поступили операционный материал (аортальный и митральный клапаны, механические протезы аортального и митрального клапанов) и труп мужчины 60 лет, проходившего лечение в кардиологическом центре с 30 мая по 1 июля.

Клинические данные

* Жалобы при поступлении:боли в грудной клетке колющие; локализуются за грудиной; иррадируют под левую лопатку; возникают при эмоциональных нагрузках, при физической нагрузке1000 м; сопровождаются нехваткой воздуха, слабостью; купируются самостоятельно через 5 мин. Артериальное давление понижается периодически. Нарушения ритма сердца: перебои в работе сердца часто при нагрузке в покое, без видимых причин.

* Считает себя больным 1 год.13.06.17 поступил на оперативное лечение порока с диагнозом: ИБС: начальные изменения коронарных артерий. Комбинированный митрально-аортальный порок: недостаточность аортального клапана 2ст., умеренный стеноз и недостаточность митрального клапана 3ст. Умеренная легочная гипертензия. Нарушение ритма сердца: персистирующая форма ФП. Пароксизм неизвестной давности.

* 14.06.17 г. выполнена операция - протезирование митрального клапана механическим протезом Карбоникс № 28 с сохранением подклапанных структур задней митральной створки; протезирование аортального клапана механическим протезом Карбоникс №24 супрааннулярно; пластика трикуспидального клапана по deVega, в условиях ИК (195 мин), гипотермии и ФХКП, время пережатия аорты (139 мин).

* 23.06.17 операция - репротезирование митрального клапана механическим протезом карбоникс № 28 с санацией фиброзного кольца; репротезирование аортального клапана механическим протезом карбоникс № 24 супрааннулярно с санацией фиброзного кольца; пластика трикуспидального клапана по deVega, в условиях ИК (298 минут), гипотермии и ФХКП (кустодиол), время пережатия аорты 208 минут.

* 26.06.17 операция - диагностическая верхне-срединная лапаротомия, устранение заворота сигмовидной кишки.

* 28.06.17 операция- ревизия средостения, полости перикарда и сердца, установка промывной системы.

* В раннем послеоперационном периоде отмечалась картина сердечной недостаточности, в связи, с чем пациент переведен в отделение ОРИТ на 3-и сутки. На 7-е сутки после операции в ночное время был отмечен подъем температуры тела до 38,2℃. По результатам микробиологического исследования (от 21.06.17 - Pseudomonasaeruginosa) проведена коррекция антибактериальной терапии. Несмотря на проводимое лечение, наблюдается нарастание сердечно-дыхательной недостаточности. 22.06.2017 было проведено ЧПЭхоКГ, учитывая полученные данные исследования, неэффективность консервативной терапии, было решено провести репротезирование митрального и аортального клапанов. 23.06.17 выполнена операция - репротезирование митрального и аортального клапанов, пластика трикуспидального клапана. Ранний послеоперационный период протекал с положительной динамикой. 25.06.2017 состояние средней тяжести. Экстубирован по показаниям в 12.30, через 3 минуты после экстубации у пациента произошла внезапная потеря сознания. отмечалась гипотония до 40/20 мм рт. ст. Начаты реанимационные мероприятия. Гемодинамика восстановлена в течение 1,5 минут. При пробуждении - в сознании, спокоен. Пациенту установлен эндокардиальный электрод. В связи с нарастанием клиники острой кишечной непроходимости 26.06.17 проведена диагностическая лапаротомия. 28.06.17 отмечается поступление мутного, серозного отделяемого по средостенному дренажу. Выполнена операция - ревизия средостения, полости перикарда и сердца. 01.07.17 состояние пациента терминальное, в крови - метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипогликемия, лактатемия, состояние агональное. В 20:05 начаты реанимационные мероприятия в полном объеме, в течение 30 минут без эффекта. В 20:35 констатирована биологическая смерть пациента.

Данные патологоанатомического исследования

Описание биопсии: +
№1 Описание макропрепарата: фрагменты створок АВ клапана утолщены, деформированы, серого цвета. И 3 заслонки АК утолщены, деформированы, местами каменистой плотности +
Описание микропрепаратов: в створках и заслонках клапанов очаговый миксоматоз, фиброз и гиалиноз. +
№2 Описание макропрепаратов: 2 двустворчатых мех протеза, первый - диаметр внутренний 23 мм, второй -19 мм, на протезе большего диаметра в области кольца серо-бурые крошащиеся массы. +
Описание микропрепаратов и диагноз: Тромб смешанного строения, преимущественно фибриново-лейкоцитарный. +
На вскрытии выявлены: фибринозный перикардит (“волосатое” сердце), гипертрофия миокарда желудочков (вес сердца 700 гр, толщина стенки левого желудочка 20 мм, правого 8 мм), очаговый фиброэластоз эндокарда правого предсердия. Атеросклероз аорты (II стадия, II степень), атеросклероз коронарных сосудов (II стадия, I степень). жировая дистрофия отдельных кардиомиоцитов, Мелкоочаговые контрактурные и ишемические повреждения миокарда, субэпикардиальные некрозы миокарда правого желудочка, мелкоочаговые инфаркты миокарда задней стенки левого желудочка, пристеночный тромб в полости левого желудочка. Атеро- и артериосклеротический нефросклероз, нефротический синдром. Продуктивный энтерит, множественные кровоизлияния в стенку кишки. Медиастинит. Двусторонний гидроторакс (700 мл слева, 300 мл справа), краевая эмфизема, РДСВ, множественные гиалиновые мембраны и фибрин в просвете альвеол, мелкоочаговая двусторонняя бронхопневмония, макрофагальная пневмония, гнойный бронхит, геморрагический отек легких. Атрофия лимфатического аппарата и слабовыраженный миелоз красной пульпы селезенки. Отек и набухание вещества головного мозга, периваскулярные кровоизлияния в вещество головного мозга. Центролобулярные некрозы печени разной давности. Очаговые некрозы коркового и мозгового вещества надпочечников.