Лечебное дело - кейс 24 — задача № 24

Мужчина, 47 лет обратился к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 47 лет обратился к врачу-терапевту.

Жалобы

На жгучие сдавливающие боли за грудиной, возникающие при активной ходьбе от дома до ближайшей станции метро (около 800 метров). Повышение АД до 160/100 мм.рт.ст.. После прекращения физической нагрузки боли проходят через 3-5 минут.

Анамнез заболевания

Пациент страдает ГБ с 42-х лет, АД повышается до 160/100 мм.рт.ст. Боли за грудиной стал отмечать уже около полугода.

Анамнез жизни

• Курит, алкоголем не злоупотребляет;

• профессиональных вредностей нет;

• аллергический анамнез не отягощен;

• отец страдает от гипертонической болезни более 20 лет;

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 89 кг, ИМТ=31,5 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Липидный спектр

Общий ХС = 6,8 ммоль/л (N<6,18)

ХС ЛПВП = 1,0 ммоль/л(N>1,03)

ХС ЛПНП = 4,2 ммоль/л (N<4,14)

ТГ =2,0 ммоль/л(N<2,25)

Клинический анализ крови

Наименование	Результат	Норма
Гемоглобин	118,0	120,0 - 140,0 г/л
Гематокрит	45,4	35,0 - 47,0%
Лейкоциты	9,7	4,00 - 9,00 *109/л
Эритроциты	4,12	4,00 - 5,70 *1012/л
Тромбоциты	190,0	150,0 - 320,0 *109/л
Лимфоциты	35,5	17,0 - 48,0 %
Моноциты	6,4	2,0 - 10,0 %
Нейтрофилы	54,5	48,00 - 78,00 %
Эозинофилы	3,6	0,0 - 6,0 %
Базофилы	0,2	0,0 - 1,0 %
MCV	91,5	80 – 100 fl
СОЭ	7	2 – 20 мм/час

Гликированный гемоглобин

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Показатель	Результат
Референсные значения	Глюкоза	5.0 ммоль/л
3,3-5,5	HbA1c	5.1 %
4.27-6.07

Тропонины крови

Показатель	Результат	Референсные значения
Тропонин I	0,12 нг/мл	0,00-0,29

Норметанефрины мочи

СВОБОДНЫЕ НОРМЕТАНЕФРИНЫ ПЛАЗМЫ	Показатель	Результат
Референсные значения	Норметанефрины свободные	16,4 мкг
7,91-35,18 мкг

Результаты обследования

ЭКГ в покое в 12-ти отведениях

ЭхоКГ

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭХОКГ:* Аорта уплотнена, не расширена. Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 4 см (≤3,7), объем 54 мл (≤52). Толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,3 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 100 г/м2 (N≤95). Фракция выброса ЛЖ 65% (N≥50). Размер правого предсердия 3,3 см (N<4,0), объем 37 мл (N<50). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация 1 ст. Зон гипокинезии и акинезии не выявлено. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Перикардиального выпота не выявлено.

Заключение из исходной задачи