Пульмонология - кейс 81 — задача № 81

Пациент С., 58 лет, обратился к участковому терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент С., 58 лет, обратился к участковому терапевту.

Жалобы

* на одышку в покое и при физических нагрузках

* кашель с трудно отделяемой мокротой

* осиплость голоса

* общую слабость

Анамнез заболевания

* Два с половиной месяца впервые отметил появление одышки при физической нагрузке.

* Последний месяц появились одышка в покое, осиплость голоса, слабость.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально

* Профессия: строитель

* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия 30 лет назад

* Наследственность: не отягощена

* Вредные привычки: курил в течение 20 лет по 25 сигарет в день, последние пять лет не курит

* Аллергоанамнез: не отягощен

Объективный статус

* Состояние средней степени тяжести, температура тела 36,9оС.

* Гиперстенический тип телосложения, ИМТ 32,3 кг/м2.

* Увеличены лимфатические узлы шейной группы.

* При осмотре – лицо одутловато, отмечается отечность в области шеи, акроцианоз, расширены вены по передней поверхности грудной стенки.

* При перкуссии - ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 26 в минуту, SpO2 95%.

* Тоны сердца ритмичные, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС 86 в минуту. АД одинаковое на обеих руках, 138/90 мм.рт.ст.

* Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

* Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты (RBC), 1012/л	3,7	4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	95	130-160
Гематокрит (HCT),%	36	39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,74	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	74	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	20	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	38,0	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), 109/л	290	180-320
Лейкоциты (WBC), 109/л	5,0	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	5
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	68
47-72	Эозинофилы, %	1
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	23
19-37	Моноциты, %	3
2-10	СОЭ, мм/ч	30
2-10

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат
Количество	7 мл
Запах	нет
Цвет	бесцветный
Характер	слизистый
Примеси	нет
Консистенция	вязкая
Эпителий плоский	7-8 в п/зр.
Эпителий альвеолярный	5-6 в п/зр.
Волокна	нет
Лейкоциты	6-7 в п/зр.
Эритроциты	нет
Эозинофилы	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены
Прочая флора	нет
Клетки с признаками атипии	обнаружены

Определение уровня С-реактивного белка в крови

Наименование	Нормы	Результат
СРБ, мг/л	До 5	2,3

Реакция Вассермана

Отрицательная

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

{nbsp}

*Заключение:* легочные поля без видимых рентгенологических изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.

Заключение из исходной задачи