Пульмонология - кейс 431 — задача № 431

Правильные ответы: обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях; клинический анализ крови

• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: +
  Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции); Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам; исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

• пульсоксиметрию

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  
  Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ);
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

  Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; +
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. +
  Комментарии: Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [], его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями []. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная двухсторонняя пневмония предположительно стрептококковой этиологии, нетяжелая

• Внебольничная двухсторонняя пневмония предположительно стрептококковой этиологии, нетяжелая

  Учитывая жалобы (на температуру тела до 38,5°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость), анамнез заболевания (контакт с больным ОРЗ), данные объективного обследования (притупление легочного тона над нижними долями обоих легких, при аускультации ослабление везикулярного дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними долями обоих легких), лабораторные данные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный уровень СРБ), выделение возбудителяS. Pneumonia, инструментальные данные (РГ ОГП – затемнение в нижних долях обоих легких), уровень SpO2.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}CRB-65/ CURB-65

• {nbsp}CRB-65/ CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: в стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

• в стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

  Оценка тяжести ВП и прогноза +
  Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: симптомы декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и др.)

• симптомы декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и др.)

  У лиц пожилого и старческого возраста характерные для ВП жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота []. Нередко пневмония у данной категории пациентов “дебютирует” симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.) []. Изменению классической картины заболевания также способствует самолечение АБП [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: мелкопузырчатых влажных хрипов

• мелкопузырчатых влажных хрипов

  Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии []. Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральный

• парентеральный

  АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. +
  Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ []. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: подбора антибактериальной терапии

• подбора антибактериальной терапии

  Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБП. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: ОРДСВ; острая ДН

• ОРДСВ; острая ДН

  К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДСВ; острая ДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенологического подтверждения

• рентгенологического подтверждения

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: тромбоцитопения <100×1012/л

• тромбоцитопения <100×1012/л

  Лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)