Пульмонология - кейс 430 — задача № 430
Пациент 66 лет госпитализирован в отделение пульмонологии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 66 лет госпитализирован в отделение пульмонологии
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, усиливающаяся в положении лежа; общая слабость, потливость, повышение температуры до 37,8°С.
Анамнез заболевания
Курил более 40 лет, 1 пачку сигарет в день. Последние несколько лет отмечает кашель с мокротой по утрам, одышку и свистящее дыхание при нагрузках, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола с эффектом. Обострения бронхита 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. 3 месяца назад лечился по поводу обострения заболевания в стационаре. Получал после выписки форадил комби. Ухудшение самочувствия в течение 7 дней на фоне ОРВИ: увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, нарастала одышка, температура до 38 к вечеру. В связи с усилением одышки, из-за которой не мог лежать, сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, доставившую пациента в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; инфаркт миокарда неуточненного срока давности, диагностированный два года назад.
* Работал слесарем, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС).
* Алкоголь не употребляет. В течение года не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность: отец умер от рака легких, мать умерла от инсульта.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние ближе к тяжелому. Вес 80 кг, рост 174 см. ИМТ 26,4 кг/м². Температура 37,0°С. Положение ортопноэ. Отмечается небольшой цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 104 в мин., единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. SpO2 88%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование* *(ед.изм.)* | *Нормы* | *07**.**08**.1**9* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 122 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 39 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 4 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 22 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желто-зеленый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 30 – 40 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | ед. в поле зрения |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора +++ |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Бактериоскопия мокроты
Выявлено в мазке большое количество грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S.Pneumoniae)
Определение прокальцитонина
0,04 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и перибронхиального пневмосклероза, эмфизема. Куполы диафрагмы уплощены.
ЭКГ в 12 стандартных отведениях
Синусовая тахикардия 100 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в передне-перегородочно-верхушечной области (QS в V3-4). Единичная суправентрикулярная экстрасистола
Спирометриюя с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ – 72% должного, ФЖЕЛ 58%, ОФВ1 – 47%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,63.
*Заключение:* Нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов. После ингаляции 4-х доз сальбутамола – прироста ОФВ1 нет, проба отрицательная.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда ЛЖ (ФВ 43%).Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и акинезия верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неуточненного срока давности. ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопию мокроты; развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты
- бактериоскопию мокроты
микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; ЭКГ в 12 стандартных отведениях; обзорную рентгенографию органов грудной полости
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей .
Критерии оценки качества медицинской помощи (Лечение обострения ХОБЛ: необходимо выполнение спирометрии с бронходилатационной пробой)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2) - ЭКГ в 12 стандартных отведениях
ЭКГотносится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГв большинстве случаев помогают исключить (или
уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 519.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 519.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
- бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. +
ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неуточненного срока давности. ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 ст
- ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. +
ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неуточненного срока давности. ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 стДлительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, пневмосклероз и признаки эмфиземы характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1 47%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. Группа D: частые обострения, с выраженными симптомами на основании данных mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. Второй основной диагноз (ИБС) – на основании данных анамнеза, ЭКГ и ЭХО признаков перенесенного инфаркта; ХСН – на основании физикальной симптоматики, данных ЭХОкг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивной вентиляции легких длительно
- неинвазивной вентиляции легких длительно
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH<7,35b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикостероиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикостероиды
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующий бронходилататор (КДБД) через небулайзер
- короткодействующий бронходилататор (КДБД) через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию длительнодействующего бета2 агониста, дительнодействующего антихолинергика и ингаляционный глюкокортикостероид
- комбинацию длительнодействующего бета2 агониста, дительнодействующего антихолинергика и ингаляционный глюкокортикостероид
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних
- может улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних
Кардиоселективные БАБ, такие как метопролол, бисопролол, небиволол могут с успехом применяться при ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии. Показаны положительные эффекты БАБ при ХОБЛ: снижение риска смерти, уменьшение частоты обострений. Длительное использование БАБ повышает чувствительность β2-адренорецепторов к дальнейшей стимуляции посредством увеличения их плотности в целевых тканях. В результате β-адреноблокаторы могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
5.3. Терапия ХСН у больных ХОБЛ. Сочетанное применение β1 адреноблокаторов и β2 агонистов
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
ttps://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#list_item_6a6gp[(1)]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)