Генетика - кейс 73 — задача № 73

Правильный ответ: муковисцидоз и первичная цилиарная дискинезия

• муковисцидоз и первичная цилиарная дискинезия

  У пациента имеет место: респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного, аускультативная картина (двусторонние влажные хрипы), деформация концевых фаланг и ногтей, затруднение носового дыхания, риниты с рождения, родственный брак.
  
  Комментарии: Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ:
  
  ……………….
  
  * первичная цилиарная дискинезия – характерные клинические проявления (триада Картагенера у половины больных первичной цилиарной дискинезией (ПЦД): хронический бронхит, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов) световая и электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, как скрининг-метод может быть использовано исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией - снижен) (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Влажный коклюшеподобный кашель с гнойной вязкой мокротой наблюдается с первых недель жизни, иногда вплоть до рвоты, одышка. Могут наблюдаться различные деформации грудной клетки. При распространенном поражении легочной ткани нередко можно обнаружить косвенные признаки хронической гипоксии: деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и/или ногтей по типу «часовых стекол».
  
  (2)
  
  Комментарии:
  
  В старшем возрасте: персистирующие риниты, хронические синуситы, назальный полипоз. Хронический продуктивный кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, могут наблюдаться рецидивирующие бронхиты, пневмонии или ателектазы. У части детей обнаруживаются бронхоэктазы (БЭ). При аускультации в легких выслушивают разнокалиберные влажные хрипы, как правило, двусторонней локализации, у некоторых детей - сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
  
  ………………
  
  В подростковом периоде: клинические проявления, описанные выше. Чаще встречаются БЭ и назальный полипоз.
  
  При выраженной тяжести течения могут отмечаться косвенные признаки хронической гипоксии: деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол».
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная цилиарная дискинезия у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: компьютерная томография околоносовых пазух; потовая проба; компьютерная томография органов грудной клетки

• компьютерная томография околоносовых пазух

  Компьютерная томография околоносовых пазух рекомендована при диагностике полипозного синусита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Полипозный риносинусит, 2024 г.
  
  (1)

• потовая проба

  Комментарии: Проведение потовой пробы показано всем пациентам с бронхоэктазами для дифференциальной диагностики с муковисцидозом.
  
  Комментарии: Потовая проба – «золотой стандарт» диагностики муковисцидоза. Входит в диагностические критерии заболевания.
  
  В качестве нормальных показателей рекомендуется учитывать уровни хлоридов (проба по Гибсону-Куку) не превышающие <30 ммоль/л и показатели проводимости <50 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л.
  
  Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр 17.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

• компьютерная томография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости [1].
  
  Комментарий: Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе.
  
  В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: поиск частых мутаций в гене _CFTR_

• поиск частых мутаций в гене _CFTR_

  Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции.
  
  Комментарий:
  
  Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: _F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849+10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%)_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (стр. 38)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: секвенирование гена _CFTR_

• секвенирование гена _CFTR_

  Выявление в гене _CFTR_ двух мутаций, вызывающих муковисцидоз, согласно базе CFTR-2
  
  http://www.CFTR2.org , позволяет поставить диагноз кистозный фиброз
  
  Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции.
  
  Комментарий:
  
  Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: _F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%)_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарий: На втором этапе проводят расширенный поиск более редких мутаций, используя секвенирование по Сэнгеру или высокопроизводительное секвенирование генома (MPS/NGS).
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 39
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: поиск обширных перестроек в гене _CFTR_ методом MLPA

• поиск обширных перестроек в гене _CFTR_ методом MLPA

  Поиск обширных перестроек методом MLPA является 3 этапом поиска патогенных вариантов в гене _CFTR_ (вызывающие муковисцидоз, согласно базе _CFTR-2_
  
  http://www.CFTR2.org и позволяет поставить диагноз кистозный фиброз
  
  Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции.
  
  Комментарий:
  
  Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: _F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849+10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%)_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарий:
  
  Третий этап. Обычными сканирующими методами, в том числе секвенированием, можно выявить нарушения последовательности гена, незначительные по протяженности: нуклеотидные замены, небольшие делеции/инсерции. Перестройки, охватывающие несколько экзонов/интронов, такими методами не выявляются. Это можно сделать, используя следующие технологии: MLPA – мультиплексную лигазную зондовую амплификацию либо QFMP – количественную флуоресцентную мультиплексную ПЦР.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 39
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: Первичная цилиарная дискинезия

• Муковисцидоз

  В данной клинической ситуации, учитывая пограничный результат потовой пробы, обнаружение единственной мутации при проведении полного генетического обследования, отсутствие задержки физического развития, диагноз муковисцидоза маловероятен (результаты обследования не полностью укладываются в критерии диагноза муковисцидоза). Таким образом пациент является носителем мутации в гене CFTR.
  
  Комментарии:
  
  Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного._
  
  ………..
  
  * Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии.
  
  * Таблица 3- Диагностические критерии МВ.
  
  a| Характерные клинические
  
  проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух носа, желудочно-кишечные нарушения и нарушения питания, синдром потери солей, обструктивная азооспермия) a|
  
  Плюс a| Положительный потовый тест
  
  ………
  
  Таблица 4. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018]
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  Дополнительно:
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (Диагностические критерии МВ, стр. 15)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consen sus_2017.pdf

• Первичная цилиарная дискинезия

  У пациента имеет место: респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного, аускультативная картина (двусторонние влажные хрипы), деформация концевых фаланг и ногтей, затруднение носового дыхания, риниты с рождения, родственный брак
  
  Комментарии:
  
  В старшем возрасте: персистирующие риниты, хронические синуситы, назальный полипоз. Хронический продуктивный кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, могут наблюдаться рецидивирующие бронхиты, пневмонии или ателектазы. У части детей обнаруживаются бронхоэктазы (БЭ). При аускультации в легких выслушивают разнокалиберные влажные хрипы, как правило, двусторонней локализации, у некоторых детей - сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
  
  ………………
  
  В подростковом периоде: клинические проявления, описанные выше. Чаще встречаются БЭ и назальный полипоз.
  
  При выраженной тяжести течения могут отмечаться косвенные признаки хронической гипоксии: деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол».
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная цилиарная дискинезия у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: исследование функции цилиарного эпителия слизистой оболочки носа

• исследование функции цилиарного эпителия слизистой оболочки носа

  Исследование функции цилиарного эпителия слизистой оболочки бронхов и носа является одним из основных методов обследования при первичной цилиарной дискинезии
  
  Комментарии:
  
  В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта диагностики ПЦД. При установлении диагноза учитываются:
  
  * ………….
  
  * анализ частоты и паттерна биения ресничек в биоптате из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии;
  
  * электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха).
  
  Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная цилиарная дискинезия у детей, 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха)

• электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха)

  Комментарии:
  
  В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта диагностики ПЦД. При установлении диагноза учитываются:
  
  * ………….
  
  * анализ частоты и паттерна биения ресничек в биоптате из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии;
  
  * электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха).
  
  Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная цилиарная дискинезия у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: секвенирование экзома

• секвенирование экзома

  Комментарии: К настоящему времени описано 40 генов (в том числе _DNAI1_, _DNAH5_, _DNAI2_, _DNAL1_, _DNAH11_, _CDC114_, _LRRC50_, _KTU_, _RSPH9_, _RSPH4A_, _RSPH1_, _TXNDC3_, _PIH1D3_), мутации в которых приводят к развитию первичной цилиарной дискинезии. Большинство генетических вариантов наследуется аутосомно-рецессивно и один вариант имеет Х-сцепленный рецессивный тип наследования.
  
  https://www.omim.org/entry/244400
  
  Phenotypic Series
  
  Комментарии:
  
  Проведение секвенирования клинического экзома позволяет провести одновременный анализ всех кодирующих экзонов и сплайс-зон, известных на сегодняшний день генов, ответственных за возникновение наследственных заболеваний.
  
  Секвенирование полного экзома позволяет анализировать мутации в экзонах всех генов, кодирующих белки. В результате секвенирования полного экзома возможно обнаружить новые гены, ответственные за возникновение наследственных заболеваний.
  
  Секвенирование экзома является наиболее целесообразным методом при молекулярно-генетической диагностики генетически гетерогенных заболеваний.

Правильный ответ: 50% для мальчиков

• 50% для мальчиков

  Наиболее вероятным является диагноз Первичная цилиарная дискинезия, тип 36, Х-сцепленная (OMIM:* 300991), наследующаяся по Х-сцепленному рецессивному типу.
  
  Ребёнок – мужского пола, родители ребёнка здоровы. Мать ребёнка вероятно является носительницей мутантного гена, так как младший брат матери вероятно страдает тем же заболеванием, что и обследуемый ребёнок (с детства хронический бронхит). Мутация, выявленная в гене _PIH1D3_ описана в базах данных мутаций и OMIM как вариант приводящий к заболеванию.
  
  Комментарии: при Х-сцепленном рецессивном типе наследования можно сделать однозначное заключение о носительстве женщиной рецессивного мутантного гена на Х-хромосоме, если женщина имеет больного сына и больного брата.
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр 469-470
  
  Мутация в гене _TXNDC3_ – вероятно патогенная, не описанная в базе данных и обнаружена в гетерозиготном состоянии. Т.к. родители двоюродные сибсы, мы в праве ожидать у больного аутосомно-рецессивным заболеванием наличие аутосомно-рецессивной мутации в гомозиготном состоянии.
  
  Вторая мутация в гене _TXNDC3_, ответственном за аутосомно-рецессивную форму болезни (Первичная цилиарная дискинезия, тип 6 (OMIM:* 610852), не обнаружена.
  
  При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена. Риск рождения больного ребёнка повышается в кровно-родственных браках. Для расчёта риска в неотягощённых семьях рассчитывают коэффициента инбридинга.
  
  Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%.
  
  …..
  
  При отсутствии таких больных в родословной при расчётах риска возникновения заболевания у детей супругов, состоящих в кровном родстве, необходимо учитывать коэффициент инбридинга (Гл.17). …………..
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455; 587-588

Правильный ответ: слуховой функции с помощью аудиологических тестов

• слуховой функции с помощью аудиологических тестов

  Комментарии:
  
  Полная неподвижность или неадекватная активность ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта приводит к нарушению нормальной очищающей функции дыхательной системы, секрет застаивается, а затем инфицируется. Формируются рецидивирующие респираторные инфекции, а впоследствии - хронический бронхит, хронический синусит, назальный полипоз. Из-за постоянного воспаления слуховой трубы - нередко и хронический средний отит со снижением слуха.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная цилиарная дискинезия у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 40-50

• 40-50

  Комментарии: Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – редкое генетически детерминированное заболевание, при котором поражаются подвижные структуры клеток (реснички и жгутики). Наиболее часто проявляется рецидивирующими и хроническими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и в 40-50% случаев зеркальным расположением внутренних органов или гетеротаксией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная цилиарная дискинезия у детей, 2016 г.
  
  (1)