Нефрология - кейс 94 — задача № 94
Молодой человек 18 лет, студент поступил в нефрологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 18 лет, студент поступил в нефрологическое отделение.
Жалобы
На выраженную слабость, геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, отеки голеней, уменьшение количества мочи, повышение АД до 150/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Ранее считал себя здоровым, изменения в анализах крови и мочи не выявлялись, креатинин год назад 86 мкмоль/л. Три недели назад после алкогольного эксцесса появилась мелкоточечная симметричная сыпь на коже нижних конечностей, мигрирующие полиартралгии. В течение последней недели отмечает повышение цифр артериального давления до 160/100, уменьшение количества мочи до 600 мл/сут и потемнение ее цвета. При амбулаторном обследовании впервые выявлен мочевой синдром (протеинурия 1,5 г/сут, эритроцитурия 40-50 п/зр), нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови 125 мкмоль/л). В этой связи был госпитализирован в нефрологическое отделение для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: считал себя здоровым
* Наследственность: не отягощена
* Вредных привычек не имеет
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 70 кг, ИМТ 22,9 кг/м2.
Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей геморрагическая сыпь, отеки голеней и стоп. Суставы не изменены, движение в них в полном объеме. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | красный |
| прозрачность | не полная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1018 |
| белок | 3,5%о |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-4 в поле зрения |
| эритроциты | 80-90 в поле зрения |
| цилиндры | эритроцитарные |
| эпителий | 3-4 |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У пациента выявлены протеинурия нефротического уровня, выраженная эритроцитурия, эритроцитарные цилиндры
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 130 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 3,5 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 35,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 250 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 40 | 10-15 мм/ч |
У пациента в общем анализе крови –увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 59 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 32 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 220 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,9 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 200 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 130 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 4,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | 36 | 80-120 | мл/мин |
У пациента отмечается незначительное снижение уровня общего белка и альбумина, повышение холестерина, выраженное нарушение функции почек (креатинин 220 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 36 мл/мин).
Уровень криоглобулинов крови, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК
| Показатель | Результат | Норма |
| криоглобулины с активностью РФ, IgM | отрицат | отрицат. |
| АТ к dsДНК | отрицат. | отрицат. |
| АНФ | 1:40 | до 1:80 |
| ANCAc | < 1:40 | отрицательно(< 1:40) |
| ANCAp | < 1:40 | отрицательно(< 1:40) |
Определение уровня иммуноглобулина Е (IgE)
Ig E 20 кЕ/л (норма 0 - 100 кЕ/л)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, контуры ровные. Правая почка 120х75 мм, толщина паренхимы 18 мм, левая 120х80 мм, толщина паренхимы 18 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Паренхима обеих почек повышенной эхогенности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная.
*Заключение:* без эхоструктурной патологии.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного наполнения, емкостью 145 мл. Контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических образований в его просвете нет. Содержимое пузыря анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. Остаточной мочи нет.
*Заключение*: без ЭХО-структурной патологии
Дополнительная информация
При морфологическом исследовании нефробиоптата у пациента выявлены сегментарный некроз капилляров клубочка и образование эпителиальных полулуний в 50% почечных клубочков; очаговая пролиферация мезангиоцитов, очаговое расширение мезангия; эпителий канальцев в состоянии белковой и жировой дистрофии, атрофия канальцев, занимающая 15% площади паренхимы. Артерии и артериолы – без особенностей. Амилоида не найдено.
При иммунофлюоресцентном исследовании: диффузно-мелкогранулярное свечение IgА{asterisk}{asterisk} и C3{asterisk}{asterisk} в зоне мезангия и вдоль капиллярных петель. Свечения IgG, IgM, C1q не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пурпура Шенлейна-Геноха с поражением почек (иммунокомплексный IgA экстракапиллярный гломерулонефрит)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; уровень криоглобулинов крови, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Общий анализ мочи (эритроциты преобладают, лейкоциты, протеинурия)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия. Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - уровень криоглобулинов крови, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК
У больных с предполагаемыми системными заболеваниями обоснован поиск соответствующих серологических маркёров [антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) при системной СКВ, анти-scl-антител при системной склеродермии, c-ANCA и p-ANCA при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите, анти-Jo-антител при дерматомиозите].
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожной пункционной биопсии почки
- чрескожной пункционной биопсии почки
Ориентировочные показания к биопсии почки:
* нефротический синдром;
* синдром быстропрогрессирующего нефрита
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстракапиллярного гломерулонефрита
- экстракапиллярного гломерулонефрита
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) называют также подострым, злокачественным. Общепринятый морфологический термин, используемый для обозначения БПГН, - экстракапиллярный гломерулонефрит.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пурпура Шенлейна-Геноха с поражением почек (иммунокомплексный IgA экстракапиллярный гломерулонефрит)
- Пурпура Шенлейна-Геноха с поражением почек (иммунокомплексный IgA экстракапиллярный гломерулонефрит)
иагноз ПШГ устанавливают при наличии кожной геморрагической сыпи в сочетании с одним из следующих критериев:
* Абдоминалгии
* Артралгии/суставной синдром
* Отложения IgA в пораженных тканях и органах (обычно выявляемые при биопсии кожи и/или почек).
* Протеинурия (более 0,3 г/сут) и/или гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения).
Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха, 2014 г.
(1)
У пациента выявляются классические кожный, суставной синдромы доказано при биопсии поражения почек с отложениями иммуноглобулина А.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды и циклофосфамид
- глюкокортикостероиды и циклофосфамид
Взрослым пациентам с полулунным ГН-ПШГ, нефротическим синдромом и/или быстрым ухудшением функции почек предлагается лечение глюкокортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов.
Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сеансами плазмафереза
- сеансами плазмафереза
При быстропрогрессирующем ухудшении функции почек, наличии более 50% полулуний в биоптате почки показана активная ИСТ в сочетании с плазмаферезом.
Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потребление до 3 литров жидкости в сутки, введение Месны
- потребление до 3 литров жидкости в сутки, введение Месны
Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска геморрагического цистита, рака мочевого пузыря (ЦФ): увеличение потребления жидкости (до 3 л в сутки) перед применением ЦФ и в течение 72 последующих часов; частое мочеиспускание; превентивное в/в введение 2-меркаптоэтансульфоната натрия (Месна).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничении потребления соли (1-2 г/cут) и жидкости, аллергенов
- ограничении потребления соли (1-2 г/cут) и жидкости, аллергенов
Диета при иммуноглобулин А васкулите с поражением почек включает ограничение потребления соли (до 1–2 г/сут) и жидкости (ее объем не должен превышать диурез более чем на 200 мл) в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и артериальной гипертонии; гипоаллергенная диета с исключением продуктов, содержащих облигатные аллергены (шоколад, цитрусовые, красные овощи и фрукты и др.).
Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха, 2014 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначения глюкокортикостероидов
- назначения глюкокортикостероидов
При поражении ЖКТ с интенсивным болевым синдромом, желудочно- кишечным
кровотечением, обусловленным васкулитом:
МП в/в 300- 500 мг/сутки 3 дня подряд с последующим назначением однократно утром ПЗ внутрь 0,5 мг/кг/сутки в течение 2- 3 недель с быстрым последующим снижением дозы (по 5 мг каждые 3 суток) до полной отмены.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы Реберга-Тареева
- пробы Реберга-Тареева
Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
* быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение)
В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева) или другими клиренсовыми методами.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность
- перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность
Хирургическое лечение проводится больным с тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Поражение ЖКТ отмечают у 60-80% больных детского возраста, которое нередко носит драматический характер с развитием тяжёлых хирургических осложнений, таких как инвагинация или перфорация кишечника. У взрослых больных абдоминальный синдром развивается несколько реже (40-65% случаев) и его течение более благоприятно.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Развитие ХПН в исходе гломерулонефрита отмечают у 12-30% больных.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)