Нефрология - кейс 95 — задача № 95

Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; суточная протеинурия; биохимический анализ крови

• клинический анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек.
  
  Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования.
  
  Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия. +
  Изменения осадка мочи имеют значение не только для диагностики ХБП, но и, особенно, для распознавания причины либо характера поражения почек и выяснения нозологического диагноза заболевания.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3.
  
  (1)
  
  (2)

• суточная протеинурия

  Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, оценить объём выделяемой мочи.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
  
  (1)
  
  (2)

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие/отсутствие признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии), оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить метаболические , электролитные нарушения.
  
  Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
  
  (1)

Правильные ответы: биопсия почки; ультразвуковое исследование почек

• биопсия почки

  Показания к биопсии почек у данной пациентки – нетипичное для диабета течение нефропатии, нефротический синдром.
  
  У пациентки с небольшой длительностью сахарного диабета 2 типа (5 лет), удовлетворительным медикаментозным контролем гликемии (HbA1c - 6%), в отсутствии специфичных для диабета органных поражений (нет ретинопатии, полинейропатии) быстро сформировался нефротический синдром, что нетипично для диабетического поражения почек и требует исключения другой природы нефропатии, в первую очередь, хронического гломерулонефрита. В этой связи необходимо проведение пункционной биопсии почек.
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение онкопоиска

• проведение онкопоиска

  Первоочередная задача обследования больного с впервые выявленной мембранозной нефропатией - исключить вторичные причины заболевания.
  
  Больным старшей возрастной группы должен быть проведен онкопоиск с целью исключения паранеопластического характера мембранозной нефропатии.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

• антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

  Антитела к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R-антитела) являются специфическими диагностическими маркерами мембранозной нефропатии (МН), выявляются при идиопатических его формах (70-80% пациентов с МН), отсутствуют при вторичных формах МН и при других первичных и вторичных гломерулонефритах.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: риска прогрессирования нефропатии

• риска прогрессирования нефропатии

  _Низкий риск_ прогрессирования имеют больные мембранозной нефропатией с протеинурией <4 г в сутки, с нормальной функцией почек на момент диагноза и сохраняющие ее в течение 6 месяцев наблюдения
  
  _Средний риск_ прогрессирования имеют пациенты с протеинурией 4-8 г в сутки, с нормальной функцией почек и без ее ухудшения в течение 6 месяцев наблюдения
  
  _Высокий риск_ прогрессирования имеют больные с протеинурией >8 г в сутки, независимо от состояния функции почек, но особенно в сочетании с нарушенной функцией почек
  
  Пациентка имеет средний риск прогрессирования, что определяет необходимость проведения иммуносупрессивной терапии
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России, 2014
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: антител к рецептору фосфолипазы А2

• антител к рецептору фосфолипазы А2

  Высокие титры антител к PLA2R ассоциированы с:
  
  * меньшей вероятностью достижения спонтанной ремиссии
  
  * повышенным риском ухудшения функции почек
  
  * более высокой частотой рецидива
  
  В этой связи обнаружение у пациентов с мембранозной нефропатией высоких титров антител к PLA2R является аргументом в пользу проведения активной иммуносупрессивной терапии.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарный диабет, ожирение I степени

• сахарный диабет, ожирение I степени

  Дополнительными факторами, неблагоприятно влияющими на течение любого варианта хронического гломерулонефрита, являются сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, которые способствуют поддержанию внутриклубочковой гипертензии, протеинурии, ускоряют развитие фиброза клубочков и тубулоинтерстиция.
  
  Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России, 2007
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и cтатинов

• ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и cтатинов

  У пациентки с нефротической формой гломерулонефрита в сочетании с сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертонией с целью воздействия на общие механизмы прогрессирования поражения почек (уменьшение системной и внутриклубочковой гипертензии, нефротоксического действия протеинурии) показан прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (или блокаторов рецепторов ангиотензина II). Для уменьшения нефротоксического действия нефротической гиперлипидемии и профилактики ее сердечно-сосудистых осложнений показано назначение статинов.
  
  Пациентка уже принимала данные препараты до развития мембранозной нефропатии, целесообразно продолжить данную терапию, при необходимости - с коррекцией дозы.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

• соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

  _Диета у пациентов с нефротическим синдромом и умеренной почечной дисфункцией_ направлена на борьбу с задержкой в организме воды и натрия, уменьшение протеинурии и поддержание почечной функции
  
  Показано:
  
  * ограничение поваренной соли до 6-7 г в сут (2/3 чайной ложки) с максимальным ограничением продуктов, содержащих соль; при выраженных отеках – бессолевая диета;
  
  * объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл;
  
  * умеренное ограничение потребления белка (0,8г/кг/сут);
  
  * ограничение животных жиров (по причине развития нефротической гиперхолестеринемии)
  
  {nbsp}
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: тромбозов

• тромбозов

  У больных мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом чаще, чем при других морфологических вариантах гломерулонефрита, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (до 29%), тромбозы глубоких вен конечностей (до 17 %), легочные тромбоэмболии (до 17%).
  
  Шилов, Е. М. Нефрология / Под ред. Е. М. Шилова. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 696 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1641-9.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: спонтанных ремиссий

• спонтанных ремиссий

  Примерно у 20 % пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией развиваются спонтанные ремиссии нефротического синдрома.
  
  Частота достижения спонтанных ремиссий тем ниже, чем более высокая протеинурия выявляется на момент постановки диагноза и чем выше титр антител к PLA2R определяется в сыворотке крови.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: низким риском прогрессирования

• низким риском прогрессирования

  Больным мембранозной нефропатией без нефротического синдрома с нормальной функцией почек (низкий риск прогрессирования) не целесообразно проведение иммуносупрессивной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален, и они не подвержены опасным проявлениям НС.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)