Пульмонология - кейс 314 — задача № 314

Правильные ответы: спирометрия с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрия

• спирометрия с бронходилатационным тестом

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019// www.goldcopd.com.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел инструментальная диагностика. 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

• пульсоксиметрия

  У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
  У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у больного ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, Федеральные рекомендации РРО. Раздел диагностика ХОБЛ, 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой проекции

• рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой проекции

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019// www.goldcopd.com.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел инструментальная диагностика. 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: модифицированную шкалу одышки mMRC

• модифицированную шкалу одышки mMRC

  Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, Федеральные рекомендации. Раздел диагностика. 2018)Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: шкалу CAT (COPD Assessment Test)

• шкалу CAT (COPD Assessment Test)

  Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, Федеральные рекомендации . Раздел диагностика ХОБЛ, 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: частоту предыдущих обострений

• частоту предыдущих обострений

  При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ. Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это предшествующие обострения и тяжесть ХОБЛ.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, Федеральные рекомендации . Раздел диагностика ХОБЛ, 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: ХОБЛ среднетяжелая (стадия II), с невыраженными симптомами (CAT=10 б, mMRS=2 ), с редкими обострениями, эмфизематозный фенотип, инфекционное обострение. ДН 0 ст

• ХОБЛ среднетяжелая (стадия II), с невыраженными симптомами (CAT=10 б, mMRS=2 ), с редкими обострениями, эмфизематозный фенотип, инфекционное обострение. ДН 0 ст

  Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
  
  «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
  
  - степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  
  - выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
  
  - частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
  
  - фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  
  - осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
  
  - сопутствующих заболеваний.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, Федеральные рекомендации. Раздел классификация. 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: комбинация бронхолитических препаратов (ДДБА и ДДАХ)

• комбинация бронхолитических препаратов (ДДБА и ДДАХ)

  При наличии у пациента невыраженных симптомов (mMRC=2 или САТ=10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ
  
  Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.
  
  Применение бронхолитиков длительного действия остается основой базисной терапии ХОБЛ. ИГКС-содержащая и тройная терапия используется только в определенных клинических ситуациях и не является терапией выбора у большинства пациентов с ХОБЛ.
  
  Возможно уменьшение объема терапии ХОБЛ за счет отмены ИГКС и перевод на двойную бронходилатацию.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел тактика лечения стабильной ХОБЛ. 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционные бронходилататоры

• ингаляционные бронходилататоры

  Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение
  
  ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).
  
  Эффективность β2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом β2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ.
  
  Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ,2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты

• с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты

  У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
  
  Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, раздел антибактериальная терапия, 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: физические тренировки

• физические тренировки

  У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
  
  Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки
  
  Эффекты легочной реабилитации включают:
  
  - Улучшение переносимости физической нагрузки;
  
  - Уменьшение ощущения одышки;
  
  - Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
  
  - Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
  
  - Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;
  
  - Улучшение выживаемости;
  
  - Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;
  
  - Усиление действия ДДБД
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел реабилитация. 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: уровень SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии

• уровень SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии

  Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел диагностика. 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение уровня SpO2 ≤ 88%, РаО2≤50 мм рт. ст

• снижение уровня SpO2 ≤ 88%, РаО2≤50 мм рт. ст

  Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.
  
  Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ.
  
  Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.
  
  При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 90
  
  ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС и т.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии [134].
  
  Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин.
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации РРО. Раздел другие методы лечения. Приложение Г8 2018
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
  
  (1)