Лечебное дело - кейс 531 — задача № 531
Женщина, 32 лет, обратилась к участковому врачу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 32 лет, обратилась к участковому врачу
Жалобы
на жидкий или водянистый стул более чем в половине случаев. Стул возникает 3-4 раза в утренние часы, сопровождается императивными позывами, имеет кашицеобразную консистенцию, содержит прозрачную слизь, без примеси крови. Беспокоят также разлитые ноющие боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, усиливающиеся при волнении и стрессе, но уменьшающиеся в горизонтальном положении, после отхождения стула и газов. Ночью пациентка спит спокойно, боль в животе не беспокоит.
Анамнез заболевания
В возрасте 17 лет перенесла тяжелую форму шигеллезной дизентерии, с этого времени часто беспокоят боли в животе, метеоризм, склонность к послаблению стула. Симптомы имеют непостоянный характер, исчезают на 2-3 мес. под влиянием курсового приема спазмолитиков, антидиарейных препаратов, но в дальнейшем возобновляются с прежними проявлениями.Обратилась к врачу для дообследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* в детстве росла и развивалась соответственно возрасту;
* гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было;
* условия проживания удовлетворительные;
* работает инженером на предприятии, профессиональных вредностей нет;
* наследственность: мать, 57 лет, страдает гипертонической болезнью. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью;
* вредные привычки:не курит, алкоголь не употребляет;
* перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания;
* аллергологический анамнез не отягощён.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 23,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 84 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области. Петли кишечника спазмированы, аускультативно – перистальтика активная. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), х1012/л | 4,1 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 120 | м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 41 | м. 39-49 + ж. 35-45 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,87 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,4 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), х109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), х109/л | 7,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 10 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель в исследовании* | *Результат* | *Норма* |
| Белок общий | 77 | 63-87 г/л |
| Альбумин | 42 | 35-50 г/л |
| Креатинин | 74 | 44-97 мкмоль/л – у женщин, |
| Мочевина | 5,2 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Холестерин общий | 4,6 | 3,3-5,8 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,5 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Билирубин общий | 7,1 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 2,3 | 0-5 мкмоль/л |
| Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ) | 28 | до 42 Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ) | 32 | до 38 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза (сокращенно ЩФ) | 102 | до 260 Ед/л |
| α-амилаза | 76 | 28-100 Ед/л |
| Липаза | 54 | 8-78 Ед/л |
| Калий | 4,9 | 3,4-5,3 ммоль/л |
Копрограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Консистенция | кашицеобразный | оформленный |
| Запах | нерезкий | нерезкий |
| Форма | неоформленный | цилиндрическая |
| Реакция | нейтральная | нейтральная/ слабощелочная (pH 6,5-7,5) |
| Кровь | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Остатки непереваренной пищи | нет | нет |
| Реакция на кровь | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная |
| *Микроскопическое исследование* | ||
| Мыла | ++ | нет |
| Мышечные волокна с исчерченностью/неисчерченные | ++ | единичные/в небольшом количестве |
| Растительная клетчатка | ++ | в небольшом количестве |
| Жир нейтральный | нет | нет |
| Жирные кислоты | нет | нет |
| Соединительная ткань | нет | нет |
| Крахмал внутриклеточный | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Эпителий: цилиндр./плоский | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Лейкоциты | нет | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Яйца глист | нет | нет |
{nbsp}
Анализ крови на антитела к тканевой трансглютаминазе
| *Показатель в исследовании* | *Результат* | *Норма* |
| Антитела к тканевой трансглутаминазе Ig А | 10 МЕ/мл | (0.00 - 20.00) |
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* |
| Количество | 150 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность мочи (удельный вес) | 1028 |
| Реакция мочи | кислая |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Уробилин | Норма |
| Билирубин | Не обнаруживается |
| Плоский эпителий | ед. в поле зрения |
| Переходный эпителий | ед. в поле зрения |
| Почечный эпителий | не найден |
| Эритроциты | Не обнаруживаются |
| Лейкоциты | Не обнаруживаются |
| Гиалиновые цилиндры | Нет |
| Зернистые цилиндры | Нет |
| Соли | Нет |
| Слизь | Немного |
| Бактерии | Немного |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Левая доля 55 х 90 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 115 х 135 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность не повышена. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь: размер обычный, 62 х 17 мм. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.
Поджелудочная железа: контуры четкие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность повышенная, эхоструктура неоднородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена – диаметр не изменен, 10 мм (норма до 13 мм).
Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Почки расположены типично. Контуры ровные. Размер правой почки: 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Размер левой почки: 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка обеих почек сохранена. Полостные системы правой и левой почек не расширены. Очаговые изменения в них отсутствуют.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая в антральном отделе умеренно гиперемирована, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета.
*Заключение*: антральный гастрит. Тест на Helicobacter pylori– положительный.
Илеоколоноскопия
Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка полулунной формы, устье сомкнуто. Просвет кишки широкий, расправляется воздухом за 3–4 секунды. Слизистая на всём протяжении бледно-розовая, блестящая, без нарушений целостности и следов крови, слизи. Сосудистый рисунок чёткий. Тонус сохранен.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром раздраженного кишечника с диареей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; копрограмма; анализ крови на антитела к тканевой трансглютаминазе; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение общего (клинический) анализа крови для исключения изменений, характерных для органических заболеваний (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - копрограмма
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - анализ крови на антитела к тканевой трансглютаминазе
Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (AT к tTG) IgA или, при селективном иммунодефиците IgA, IgG для исключения целиакии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ брюшной полости; илеоколоноскопия
- эзофагогастродуоденоскопия
Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения органических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - УЗИ брюшной полости
Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости для исключения органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - илеоколоноскопия
Рекомендуется всем пациентам с СРК проведение илеоколоноскопии с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки для исключения органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром раздраженного кишечника с диареей
- Синдром раздраженного кишечника с диареей
Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги».
В данном случае диагноз синдрома раздраженного кишечника с диареей основан на:
* жалобах на не прогрессирующее, существующее более 1 года нарушение стула по типу хронической диареи, возникшее после давнего эпизода кишечной инфекции,
* ухудшение состояния наблюдается при волнении, ассоциировано с другими психосоматическими проявлениями (головные боли, метеозависимость),
* при опросе и осмотре больной, в лабораторных анализах отсутствуют «симптомы тревоги».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: примесь крови в кале
- примесь крови в кале
Наличие скрытой крови в кале является симптомом органического поражения ЖКТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психотерапевта
- психотерапевта
СРК является хроническим психосоматическим заболеванием, ассоциированным с рядом эмоциональных нарушений.В большинстве случаев, при длительном течении СРК целесообразно психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний. Согласно систематическому обзору, эффективными при СРК являются когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия и психологическая поддержка.
При неэффективности медикаментозного лечения СРК терапевтом и гастроэнтерологом больным показана консультация психиатра для совместного определения дальнейшей тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риса
- риса
Пациентам с диарейным и смешанным вариантами СРК возможно назначение аглютеновой диеты
Ограничение глютена в рационе питания может привести к улучшению состояния некоторых пациентов с СРК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мебеверина
- мебеверина
Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома.
По данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лоперамид
- лоперамид
Пациентам с СРК рекомендуется назначение лоперамида для купирования диареи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифаксимин
- рифаксимин
Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение рифаксимина для купирования диареи
Короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молока
- молока
Целесообразно опрашивать пациентов о характере употребляемой ими пищи, при этом особое внимание необходимо уделять появлению кишечных симптомов при употреблении молочных продуктов, пшеницы, кофеина, фруктов, овощей, соков, так как эти продукты могут провоцировать появление или усиливать симптомы СРК.
В случаях связи симптомов, имеющихся у больного, с употреблением вышеуказанных продуктов, необходимо исключить так называемые заболевания-сателлиты СРК, например, лактозную недостаточность.
Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробиотиков
- пробиотиков
Пациентам с СРК рекомендуется назначение противодиарейных препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры– пробиотиков, для облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фекальный кальпротектин
- фекальный кальпротектин
Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания исследование уровня кальпротектина в кале для исключения воспалительных заболеваний кишечника.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)