Терапия - кейс 191 — задача № 191

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет. Рекомендуемые лабораторные исследования: общий анализ крови, группа крови, резус-фактор.
  
  Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
  
  (1)

Правильный ответ: фиброэзофагогастродуаденоскопия

• фиброэзофагогастродуаденоскопия

  Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (УУР С, УДД — 5).
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г
  
  (1)

Правильный ответ: Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, неэрозивная форма

• Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, неэрозивная форма

  По ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отёчна, умеренно гиперемирована, кардия зияет
  
  Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, которые являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на их работоспособности. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г
  
  (1)
  
  Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83 % больных и возникает вследствие длительного контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
  
  (2)
  
  Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто и обнаруживается у 52 % больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении тела, способствующем регургитации.
  
  (3)
  
  Неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит следует считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. НЭРБ — это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут пробы с ингибиторами протонной помпы (ИПП), обнаружение патологического рефлюкса при рН-метрии или выявление специфических эндоскопических признаков эзофагита при проведении высокотехнологичных методов (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная эндоскопия) [4–6]. Лекарственные пробы с применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, однако их отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия ГЭРБ [7].
  
  (4)

Правильный ответ: скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы

• скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы

  * рентгенологические признаки аксиальной грыжи:
  ** при вертикальном положении пациента должны насторожить в отношении грыжи следующие симптомы:
  *** некоторая задержка бария сульфата в ампулообразном расширении;
  *** смещение свода желудка медиально с наслоением на позвоночник;
  ** пищеводное отверстие диафрагмы расширено более 1-1,5 см;
  ** создается впечатление ампулообразного расширения пищевода в наддиафрагмальном отделе;
  ** через пищеводное отверстие диафрагмы прослеживается больше трех складок слизистой оболочки, значит, это складки не пищевода (их 2-3), а желудка, которые из брюшной полости переходят в ампулообразное расширение, представляющее выпавшую часть желудка;
  ** в ампулообразном расширении по обоим контурам определяются симметричные вдавления (симптом «зарубок») - граница между пищеводом и выпавшим желудком;
  ** гастроэзофагеальный рефлюкс за счет забрасывания кислого содержимого желудка в пищевод, что и приводит к эзофагиту;
  ** признаки эзофагита (слизь, изменение складок, нарушение тонуса) разной степени выраженности, вплоть до эрозий с последующим их рубцеванием и сужением пищевода.
  
  Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 432 с. - ISBN 978-5-9704-5877-8.
  
  (1)

Правильный ответ: ожирение 2 степени

• ожирение 2 степени

  У пациента ИМТ 37,6 кг/м2, что соответствует 2-й степени ожирения согласно классификации ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997).
  
  Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г. [1].
  
  [cols=",,"]
  |===
  h|Масса тела h|ИМТ, кг/м2 h|Риск сопутствующих заболеваний
  |Дефицит массы тела
  
  |<18,5
  
  |Низкий (повышен риск других заболеваний)
  
  |Нормальная масса тела
  
  |18,5- 24,9
  
  |Обычный
  
  |Избыточная масса тела
  
  |25,0-29,9
  
  |Повышенный
  
  |Ожирение I степени
  
  |30,0-34,9
  
  |Высокий
  
  |Ожирение II степени
  
  |35,0-39,9
  
  |Очень высокий
  
  |Ожирение III степени
  
  |≥40
  
  |Чрезвычайно высокий
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы

• ингибиторов протонной помпы

  ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается, и они исчезают у пациентов как с эрозивным эзофагитом, так и неэрозивной рефлюксной болезнью. В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ возможно назначение половинной дозы ИПП: в том числе, рабепразола в дозе 10 мг один раз в день при курсовом лечении, а также при приеме по требованию, что является фармакоэкономически оправданным [172–174] (УУР А, УДД — 1), а также декслансопразола 30 мг один раз в день [175, 176] (УУР А, УДД — 1)
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: прокинетики

• прокинетики

  Прокинетики. Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, уменьшая количество ПРНПС, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка. Наибольший эффект они оказывают при сочетании ГЭРБ и ФД.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы

• ингибиторов протонной помпы

  ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается, и они исчезают у пациентов как с эрозивным эзофагитом, так и неэрозивной рефлюксной болезнью. В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ возможно назначение половинной дозы ИПП: в том числе, рабепразола в дозе 10 мг один раз в день при курсовом лечении, а также при приеме по требованию, что является фармакоэкономически оправданным (УУР А, УДД — 1), а также декслансопразола 30 мг один раз в день.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+-АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ. В клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов [133, 134] (УУР А, УДД — 1). Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. При наличии единичных эрозий пищевода (А степень) вероятность их заживления в течение 4 недель лечения высока. Поэтому основной курс в данном случае, может составлять 4 недели с использованием стандартной дозы ИПП (рабепразол в дозе 20 мг в день [161,–163] (УУР А, УДД — 1), или эзомепразол 40 мг в день [111, 164] (УУР А, УДД — 1), или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол в дозе 60 мг [165–168] (УУР А, УДД — 1), или пантопразол 40 мг в день) желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90–95 % эффективности. При необоснованном сокращении курса лечения множественных эрозий пищевода до 4-х недель частота их заживления оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений [115, 116]. Пациентам с типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, может быть рекомендован прием ИПП дважды в день. При этом следует учитывать, что данная дозировка не утверждена в инструкциях по применению данных препаратов. Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить, как минимум, в течение 16–24 недель. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе [169–171] (УУР А, УДД — 1).
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: с приподнятым головным концом кровати

• с приподнятым головным концом кровати

  Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: курение

• курение

  Лечение ГЭРБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода и снижающих барьерную функцию пищеводно-желудочного перехода, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных препаратов

• нестероидных противовоспалительных препаратов

  Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), и тех, которые сами могут послужить причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
  
  (1)