Клиническая фармакология - кейс 246 — задача № 246
* Мужчина 46 лет находится на лечении в кардиологическом отделении.
* Диагноз:
+
Гипертрофическая латентная (провоцируемая) обструктивная кардиомиопатия, спорадическая форма, прогрессирующий вариант течения. Высокий риск внезапной сердечной смерти.
+
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Желудочковая экстрасистолия. Сердечная недостаточность IIст. 2 ФК по NYHA
+
Хронический бронхит курильщика. ХОБЛ.
+
Диффузно-узловой зоб, эутиреоз.
* Цель консультации клинического фармаколога: оптим...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Мужчина 46 лет находится на лечении в кардиологическом отделении.
* Диагноз:
+
Гипертрофическая латентная (провоцируемая) обструктивная кардиомиопатия, спорадическая форма, прогрессирующий вариант течения. Высокий риск внезапной сердечной смерти.
+
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Желудочковая экстрасистолия. Сердечная недостаточность IIст. 2 ФК по NYHA
+
Хронический бронхит курильщика. ХОБЛ.
+
Диффузно-узловой зоб, эутиреоз.
* Цель консультации клинического фармаколога: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью и наличием факторов риска развития побочных реакций.
Жалобы
на приступы сдавливания за грудиной, одышки, дурноты, головокружения, пресинкопальные и синкопальные состояния, возникающие при физической нагрузке, резком принятии вертикального положения; на периодически возникающие перебои в работе сердца.
Анамнез заболевания
* В 40 лет впервые сказали о шуме в сердце. С 45 лет стали беспокоить одышка, головокружение и сдавливающие ощущения за грудиной в ходьбе. Выявлена латентная обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - толщина межжелудочковой перегородки 1,8см, пиковый градиент давления в выходном тракте левого желудочка в покое 27 мм рт ст, в нагрузке -70мм рт ст. Hа фоне приема атенолола 100 мг/сут состояние существенно не улучшилось. По рекомендации врача поликлиники для купирования или предотвращения приступов стенокардии пытался принимать нитроглицерин, отказался от его применения, т.к. он усиливал боль за грудиной и вызывал пресинкопальные состояния. Через 2 года появились пароксизмы фибрилляции предсердий и частая желудочковая экстрасистолия, в связи с чем был назначен аллапинин. Принимает в настоящее время, но не всегда регулярно: периндоприл 5 мг ½ табл/сут; атенолол 100/сут, аллапинин 25 мг 3 раза/сут, клопидогрел 75 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, дигоксин 0,25 мг /1/2 табл. Участились пресинкопальные, появились единичные синкопальные состояния.
* При обследовании в стационаре общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы.
* Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *До лечения* | *Референсные значения* |
| Общий белок, г/л | 6,8 | 6,0 – 8,0 |
| Альбумин, г/л | 4,5 | 3,5-5,5 |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,8 | 4,1-5,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 17,1 | <20,5 |
| АЛТ, ЕД | 14 | 7-40 |
| АСТ, ЕД | 15 | 4-40 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 4,9 | 3,3 - 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 3,0 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,2 | мужчины ≥ 1,0 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 | 0,1 - 1,7 |
| Мочевина, ммоль/л | 3,3 | 1,6 – 3,3 |
| Креатинин, ммоль/л | 0,086 | 0,061 – 0,115 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 280 | 147 -360 |
| Калий, ммоль/л | 4,5 | 3,5 - 5,0 |
| Hатрий, ммоль/л | 132 | 136–145 |
{nbsp}
Коагулограмма
| Показатель | До лечения | Референсные значения |
| АЧТВ (нормализованное отношение) | 1,12 | 22,5-35,5 |
| Протромбиновый индекс, % | 112 | 86 – 110 |
| Международное нормализованное отношение (МHО) | 1,7 | 0,85- 1,15 |
| Фибриноген, г/л | 2,63 | 2,7 – 4,0 |
{nbsp}
* Гормоны щитовидной железы: Т4 (своб.) – 16,3 пмоль/л (норма 11,5-23,0), ТТГ – 2,33 МЕ/л (норма 0,17-4,05), Ат к ТПО – 19 МЕ/мл (норма0-30).
* Рентгенография органов грудной клетки: диафрагма обычно расположена, синусы свободные. Легочный рисунок усилен за счет венозного застоя и деформирован в прикорневых зонах за счет перибронхиального пневмофиброза. Аорта уплотнена. Сердце косо расположено, в первой косой проекции отмечается увеличение размеров левого предсердия.
* Электрокардиограмма: ритм синусовый с ЧСС 74-76 в 1 мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
* Холтеровское мониторирование ЭКГ: основной суточный ритм синусовый, ср. дневная ЧСС 71 в мин. Зарегистрированы 2 пароксизма фибрилляции предсердий продолжительностью 10 и 15 мин с ЧСС 120-132 в 1 мин., ЖЭС – 10123, HЖЭС – 7.
* Эхокардиография: дилатация полости левого предсердия (5,0см х 5,2 х 6,1 см) с псевдоконтрастированием по задней стенке; остальные камеры сердца в пределах нормы (КДР - 4,6см, КСР 2,6 см, правый желудочек парастернально 2,1см, правое предсердие – 3,8 х 4,9 см). Асимметричная гипертрофия стенок: толщина МЖП в базальном сегменте - 1,8 см, в среднем сегменте – 1,6 см, толщина задней стенки левого желудочка- 1,15 см). Переднесистолическое движение створок митрального клапана. Регургитация из митрального клапана 2 ст. Пиковый градиент давления в выходном тракте левого желудочка в покое 30 мм рт ст. Стресс-эхокардиография: при нагрузке 60 вт 2 мин пиковый градиент давления - 89 мм рт ст.
* Суточное мониторирование АД: на фоне терапии нормотония с сохраненным суточным профилем ЧСС.
* Ультразвуковое исследование магистральных сосудов: общие (ОСА), наружные (НСА) и внутренние (ВСА) сонные артерии в экстракраниальных отделах с обеих сторон прямолинейного хода, стенозов не выявлено; гемодинамические характеристики кровотока в пределах нормы с обеих сторон. Комплекс «интима-медиа» ОСА- 1,2 мм, локально уплотнен. Заключение: УЗ-картина начальных изменений по атеросклеротическому типу.
* Ультразвуковое исследование щитовидной железы: правая доля -2,1х2,3х5,5 объём -13,9; левая доля -1,5х1,6х5,0 объем - 6,53; перешеек 3 мм. В правой доле узлы неоднородные, размером - 2,1х1,4см; 1,1х0,7см, сливаются между собой, кровоток в узлах увеличен, в левой доле узлы аналогичной структуры 0,8 ,0,9 ,0,7, и 0,8 см, сливаются между собой. Рекомендовано проведение биопсии узлов.
* Ультразвуковое исследование органов внутренних органов: патологических отклонений не найдено.
Анамнез жизни
* В детстве рос и развивался нормально. Образование 8 классов. Служил в рядах Советской армии (пехотные войска). Работал водителем транспорта. Женат.
* Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 20 лет. Диффузно-узловой зоб, эутиреоз выявлен в 44 года.
* Наследственность: отец – умер в 30лет (причина смерти не известна). Матери 86 лет, страдает ИБС и АГ. Младшей сестре 53 года, страдает язвенной болезнью желудка, АГ. Дочь здорова.
* Курение, использование наркотических веществ – отрицает. Употребление алкоголя – эпизодическое.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 85 кг, рост 176 см, ИМТ 27,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Щитовидная железа незначительно увеличена, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких. Перкуторно границы сердца расширены влево на 0,5 см. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум парастернально слева в 3 межреберье, ЧСС – 72 в 1 мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотно-эластической консистенции. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин и препараты нитроглицерина, так как они способствуют увеличению градиента давления в выходном тракте и ухудшению клинических проявлений заболевания
- амлодипин и препараты нитроглицерина, так как они способствуют увеличению градиента давления в выходном тракте и ухудшению клинических проявлений заболевания
3.1.1. Фармакотерапия ГКМП
У пациентов с ОВТЛЖ (покоя и индуцируемой) не рекомендуются артериальные и венозные дилататоры, включая нитраты и ингибиторы фосфодиэстеразы, а также сердечные гликозиды.
У больных обструктивной ГКМП не рекомендуется применение нифедипина** и других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда.
(Клинические рекомендации. МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дигоксина
- дигоксина
3.1.2 Лечение больных ГКМП с фибрилляцией предсердий
Уровень рекомендаций IIa (уровень доказательств С).
При постоянной форме МА для контроля частоты сокращений желудочков рекомендуется применение β-АБ или верапамил{asterisk}{asterisk} в сочетании с дигоксином**. Это единственный случай, когда больным обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды, не опасаясь существенного повышения внутрижелудочкового Гр. Д в ВТЛЖ.
(Клинические рекомендации. МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение выраженности клинических проявлений и симптомов заболевания
- уменьшение выраженности клинических проявлений и симптомов заболевания
{nbsp}3. Лечение ГКМП
Основные цели лечебных мероприятий при ГКМП:
* уменьшение выраженности клинических проявлений и симптомов заболевания.
(Клинические рекомендации. МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол
- бисопролол
{nbsp}3. Лечение ГКМП
Уровень рекомендаций I.
* Невазодилатирующие β-АБ с подбором максимально переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии фармакотерапии для симптоматического лечения (стенокардия, кардиалгия, одышка) взрослым больным с обструктивной и необструктивной формами ГКМП. Без внутренней симпатомиметической активности
* В связи с большей комплаентностью больных рекомендуется отдавать предпочтение новому поколению кардиоселективных β-АБ пролонгированного действия, в частности атенолола**, бисопролола.
(Клинические рекомендации. МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55-65
- 55-65
{nbsp}3. Лечение ГКМП
Уровень рекомендаций I (уровень доказательств С).
* Дозу β-АБ рекомендуется титровать до достижения ЧСС 55-65 в минуту.
(Клинические рекомендации. МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарин
- варфарин
3.1.2 Лечение больных ГКМП с фибрилляцией предсердий
Больным ГКМП, осложненной пароксизмальной, непрерывно рецидивирующей и постоянной формой ФП для профилактики тромбоэмболий рекомендована антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (варфарин** с контролем МНО от 2.0 до 3.0)
(Клинические рекомендации. МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
Дозировка варфарина
В случае мерцания предсердий добиваются умеренного противосвертывающего эффекта (МНО 2-3).
(Инструкция по варфарину).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4-8 недель
- 2-4-8 недель
Особые указания по варфарину
Перед началом терапии определяют показатель МНО (соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина). В дальнейшем проводят регулярный (каждые 2-4-8 недели) лабораторный контроль.
(Инструкция по варфарину).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дизопирамид 400 - 800
- дизопирамид 400 - 800
{nbsp}3. Лечение ГКМП
{nbsp}3.1.1. Фармакотерапия ГКМП
В основе медикаментозной терапии ГКМП рекомендуются препараты с отрицательным инотропным действием: β-адреноблокаторы (β-АБ), блокаторы кальциевых каналов (верапамил{asterisk}{asterisk}), дизопирамид{asterisk}{asterisk}.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).
Применение дизопирамида{asterisk}{asterisk} (в комбинации с препаратами, контролирующими частоту желудочковых сокращений) или амиодарона{asterisk}{asterisk} в качестве антиаритмических агентов рекомендуется у больных ГКМП, осложненной ФП.
(Клинические рекомендации. МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ: ширина комплекса QRS, интервал Q-T и РQ
- ЭКГ: ширина комплекса QRS, интервал Q-T и РQ
Особые указания по дизопирамиду
Методы и режим контроля побочных эффектов: периодическое определение концентрации глюкозы, K+, активности "печеночных" трансаминаз, контроль за АД и ЭКГ (расширение комплекса QRS или удлинение интервала Q-T). При развитии AV блокады I ст. доза уменьшается. Если блокада сохраняется или прогрессирует, препарат отменяют.
(Инструкция по применению дизопирамида)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатран
- дабигатран
{nbsp}3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.
* В случае назначения АВК рекомендован тщательный контроль времени нахождения значений МНО в пределах целевого диапазона.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Комментарии: У получающих АВК в случае низких значений TTR (<70%) вопреки хорошей приверженности к лечению, при отсутствии противопоказаний (искусственные клапаны, среднетяжелый стеноз митрального клапана) целесообразно перейти на НОАК.
(Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляции и трепетание предсердий у взрослых, 2016
(1)
Применение дабигатрана
Показания
— профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий
(Инструкция по применению дабигатрана)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начать лечение на следующий день после последнего приема варфарина
- начать лечение на следующий день после последнего приема варфарина
Переход от применения антагонистов витамина К к применению дабигатрана
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий: применение антагонистов витамина К прекращают, применение препарата Прадакса возможно при MHO <2.0.При МНО более 3 лечение АВК рекомендовано прекратить и начать лечение ривароксабаном.
(Инструкция по применению ривароксабана)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)