Онкология - кейс 12 — задача № 12

Правильные ответы: компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием; лабораторная и морфологическая диагностика; физикальное обследование

• компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием

  КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений), онкоцитомой и др. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

• лабораторная и морфологическая диагностика

  Рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Комментарии: наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии. Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови. Комментарии: необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

• физикальное обследование

  Пальпируемая опухоль в настоящее время встречается относительно редко. При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента следующих симптомов: боль в пояснице, макрогематурия, пальпируемое образование в брюшной полости.
  
  Комментарии: данные симптомы выявляются в 6–10% случаев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: патоморфологическое исследование ткани

• патоморфологическое исследование ткани

  Биопсия почки проводится в отдельных случаях по строгим показаниям. Чрескожную биопсию при опухоли почки выполняют с целью установления гистологического диагноза, когда на основании рентгенологических данных установить природу опухоли не удаётся; для отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динамике; для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения; для отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной фармакологической терапии. Цель биопсии – уточнить природу опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологический тип и градацию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2

• Злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2

  По данным визуального осмотра, инструментальным методам исследования (УЗИ, КТ ОБП). По данным гистологического заключения: почечно-клеточная карцинома. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан-биопсии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)

• магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)

  Пациентам с выявленными жидкостными опухолевыми образованиями в почках при наличии противопоказаний к выполнению КТ с контрастированием с целью дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований рекомендуется проведение МРТ органов забрюшинного пространства (почек) и органов брюшной полости с контрастированием для дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований, диагностики и стадирования ПКР.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стационарных

• стационарных

  Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическое

• хирургическое

  Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов показано проведение хирургического лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: радикальная нефрэктомия слева

• радикальная нефрэктомия слева

  Рекомендуется выполнять радикальное хирургическое лечение, т.к. показаниями к радикальной нефрэктомии являются: локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки. Выбор хирургического вмешательства формируется на основании результатов морфологического исследования, размеров опухоли, вовлечение ЧЛС в процесс.
  
  Комментарии: это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала ХХ века.
  
  Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией уменьшение количества местных рецидивов. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антибиотики

• антибиотики

  В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  
  Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
  
  (1)

Правильный ответ: Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II

• Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II

  Т — первичная опухоль. +
  Тх — первичная опухоль не может быть оценена. +
  Т0 — нет подтверждений наличия первичной опухоли. +
  Т1 — опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
  почки: +
  C Т1а — опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за +
  пределы почки; +
  C Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении. +
  T2 — опухоль ≥7 см, в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
  почки: +
  C Т2a — опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: динамическое наблюдение

• динамическое наблюдение

  Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения. наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность:
  
  а) выявить послеоперационные осложнения;
  
  б) оценить функцию почек;
  
  в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции;
  
  г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки);
  
  д) выявить метастазы рака почки.
  
  Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)

• ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)

  Наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность:
  
  а) выявить послеоперационные осложнения;
  
  б) оценить функцию почек;
  
  в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции;
  
  г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки);
  
  д) выявить метастазы рака почки.
  
  Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 месяца в течение 1 года

• 3 месяца в течение 1 года

  Рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после хирургического лечения ПКР II-IV стадий: каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
  
  (1)