Терапия - кейс 278 — задача № 278
Больной 60 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение из поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 60 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение из поликлиники.
Жалобы
На усиление одышки, появление гнойной мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 10 лет, когда появилось ощущение одышки, которая постепенно нарастала. В анамнезе около 15 лет кашель с мокротой по утрам и при простуде по 3-4 месяца в году. Принимал беродуал, теопек. Ночью почувствовал, что начинает задыхаться. Утром обратился в поликлинику и был направлен в пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет. Индекс курящего человека 30 пачка/лет;
* профессиональные вредности: с 16 лет работал в кинопрокате 10 лет, затем 7 лет в типографии, в дальнейшем на телестудии проявщиком;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние: удовлетворительное, положение активное. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Форма грудной клетки бочкообразная. Повышенная ригидность грудной клетки. Число дыханий 22 в минуту. Нижние границы легких по среднеключичной линии на уровне 7-го ребра, по задней подмышечной –9 ребра, по лопаточной – 11 ребра. На момент осмотра: ослабленное жесткое дыхание, хрипов нет. При перкуссии коробочный звук, одинаковый на симметричных участках. Подвижность нижнего легочного края в фазу вдоха 3 см, в фазу выдоха - 1 см. Бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких. Голосовое дрожание не изменено. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС 96 в мин. АД 140 и 80 мм рт. ст. Язык влажный, розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации безболезненная, размеры по Курлову: 12х9,5х8 см. Селезенка не пальпируется.
Результаты обследования
Рентгенография легких в двух проекциях
По рентгенограммам органов грудной полости рисунок деформирован, усилен. Корни уплотнены, расширены. Инфильтрации легочной ткани не выявлено. Синусы свободные. +
*Заключение:* признаки пневмосклероза, эмфиземы.
{nbsp}
Спирометрия
Протокол исследования функции внешнего дыхания (компьютерная спирография) проба с бронхолитиком.
Аппарат: SPIROLAB III COLOUR
Ингаляция бронхолитиком: Бронхолитик: Сальбутамол
Доза: 100 мкг х 4 дозы
| Показатели | Исходно абс. | Исходно % от должной величины | После бронхолитика абс. | После бронхолитика % от должной величины | % изменений |
| ЖЕЛ (VC) (л) | 3,76 | 70 | 3,77 | 70 | 0 |
| ФЖЕЛ (FVC) (л) | 3,03 | 59 | 3,24 | 63 | {plus}7 |
| ОФВ1 (FEV1) (л) | 1,49 | 36 | 1,49 | 36 | 0 |
| ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC) (индекс Тиффно, %) | 39,6 | 51 | 39,5 | 50 | 0 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 49,2 | 63 | 46,0 | 59 | -7 |
| VE (LVV) (l/m) | 13,07 | 16,04 | {plus}23 | ||
| ПОС (PEF) (л/с) | 3,50 | 37 | 3,72 | 39 | {plus}6 |
| МОС25-75 (FEF25-75) (л/с) | 0,57 | 14 | 0,61 | 14 | {plus}7 |
| МОС25 (FEF25) (л/с) | 1,63 | 20 | 1,62 | 19 | -1 |
| МОС50 (FEF50) (л/с) | 0,64 | 12 | 0,64 | 12 | 0 |
| МОС75 (FEF75) (л/с) | 0,30 | 13 | 0,35 | 15 | {plus}17 |
| МОД (LVV) (л/мин) | МВЛ (MVV) (л/мин) | 52,2 | 36 | 52,2 | |
| 36 | 0 | FIV50 | FET | 6,25 | |
| 104 | 6,67 | 111 | {plus}7 | ДО (TV) | |
| FIV50/FEV50 |
{nbsp}
ЖЕЛ: легкое снижение +
Бронхиальная проходимость: крайне резкое снижение +
Проба с бронхолитиком отрицательная (нет прироста ОФВ1)
Проба Ромберга
Результат: 20 секунд
Результаты обследования
Шкала mMRC
3 балла
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, III степени тяжести бронхиальной обструкции, выраженные клинические симптомы, с частыми обострениями
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; рентгенографию легких в двух проекциях
- спирометрию
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - рентгенографию легких в двух проекциях
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _mMRC_
- _mMRC_
Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (приложение Г1) [17].
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).*
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний
- выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний
Всем пациентам ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний [1].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,7
- 0,7
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис. 3).
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).*
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульсоксиметрии
- пульсоксиметрии
* У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) [27].
*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострение
- обострение
Обострение ХОБЛ - событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение ≤ 14 дней:
* может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией,
* часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы [1].
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2); в т.ч. потребовашие госпитализации;
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Таблица 2. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 - все значения постбронходилатационные)
{nbsp}
{nbsp}
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательном их назначении
- обязательном их назначении
Пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС [152, 153].
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β2–агонистов и антихолинергических препаратов
- β2–агонистов и антихолинергических препаратов
Назначение бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.
* Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{asterisk}{asterisk}), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ [150, 151].
*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)*
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторных фторхинолонов
- респираторных фторхинолонов
Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты [155, 156].
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD
|Градация по GOLD |Пост. ОФВ1 |Вероятные возбудители |Антибактериальные препараты
|GOLD I-II, без факторов риска
|> 50%
|_Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae_
|Амоксициллин
«Новые» макролиды (кларитромицин, азитромицин)
Цефалоспорины III
|GOLD I-II, с факторами риска[2]
|> 50%
|_Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis_ PRSP
|«Респираторные» фторхинолоны
(моксифлоксацин, левофлоксацин)
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам
|GOLD III
|30 – 50%
|_Haemophilus influenzae_
_Moraxella catarrhalis_ PRSP
Гр(-) энтеробактерии
|«Респираторные» фторхинолоны
(моксифлоксацин, левофлоксацин)
Амоксициллин/клавуланат
|GOLD IV
|< 30%
|_Haemophilus influenzae_
PRSP
Гр(-) энтеробактерии
_Pseudomonas aeruginosa_
{nbsp}3. Предикторы инфекции _Pseudomonas aeruginosa_:
* Частые курсы антибиотиков ≥2 за год);
* ОФВ1 < 30%;
* Выделение Pseudomonas aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация Pseudomonas aeruginosa;
* Частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели);
* Бронхоэктазы.
|Фторхинолоны (ципрофлоксацин)/ «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин) ± антисинегнойные βлакт
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при развитии хронической дыхательной недостаточности
- при развитии хронической дыхательной недостаточности
Пациентам ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. Таблицу 9) [1, 138].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [123].
*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)*
*Комментарии:* В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)