Фтизиатрия - кейс 325 — задача № 325
Пациент Т., 32 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т., 32 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На ухудшение состояния, нарастания общей слабости, периодически появления субфебрильной температуры тела, усиления одышки при физической нагрузке, надсадного сухого кашеля, ночной потливости.
Анамнез заболевания
Больным себя считает около двух недель, когда появилась резкая боль в грудной клетке справа, усаливающаяся при глубоком дыхании, слабость, фебрильная лихорадка, потливость, повышенная утомляемость. Обратился к врачу-терапевту. Госпитализирован в терапевтическое отделение. Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, выявлено ограниченное затемнение нижней доли правого легкого. Поставлен диагноз: Правосторонняя внебольничная нижнедолевая плевропневмония. Получал антибактериальные препараты широкого спектра действия 14 дней (цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в день), симптоматическую терапию. Улучшения самочувствия не наступало – сохранялась субфебрильная лихорадка, слабость, потливость, болевой синдром уменьшился, но появилась одышка при физической нагрузке, слабость, сухой кашель, похудел за последний месяц на 7 кг. Назначена консультация фтизиатра.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Перенесенные заболевания и операции: травм, операций не было, хронические заболевания – Бронхиальная астма с 14 летнего возраста. Базисная терапия БА – беклометазон в ингаляциях. Приступы затрудненного дыхания не чаще, чем 2 раза в месяц, преимущественно днем, купируются 1-2 дозами сальбутамола. В настоящее время базисная терапия - беклометазон 750 мкг в сутки.
Туберкулезный контакт – 2 месяца назад у друга выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+). По контакту с другом не обследован.
Последнее флюорографическое обследование 1 год назад (без патологии).
Вредные привычки – не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез – не переносит витамины группы В, С.
Образование – среднее специальное.
Профессия: юрист.
Проживает в изолированной квартире с родителями.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,9°С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, ЧД 24 в мин. При осмотре грудной клетки справа отмечается отставание в акте дыхания. Межреберные промежутки справа в нижних отделах сглажены, отмечается болезненность межреберных мышц. Голосовое дрожание справа в нижних отделах ослаблено. Перкуторно справа в нижних отделах грудной клетки укорочение звука. Там же при аускультации дыхание не выслушивается. В других отделах легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 98 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Рост 178 см, вес 64 кг.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены
Сахар крови
Сахар крови натощак 4,3 ммоль/л
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Справа легочное поле интенсивно гомогенно затемнено с косой верхней границей, доходящей до уровня переднего отрезка 2 ребра за счет наличия жидкости в плевральной полости. Слева легкое без очаговых теней. Срединная тень смещена влево.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
- Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
Диагноз поставлен на основании: жалоб (повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание, кашель, боли в грудной клетке, сменившиеся на одышку), принадлежность к группе риска (БА, получает ингаляционные кортикостероидные гормоны), изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, туберкулезный контакт, изменении в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ), гиперергическийДиаскинтест (папула 20 мм).
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологические исследования плевральной жидкости
- микробиологические исследования плевральной жидкости
Выявление возбудителя как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота и/или биопсийного материала методами микроскопии, посева на среды (плотные - обязательно, жидкие - рекомендуется) и ПЦР.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Раздел 16.6.2. Туберкулезный плеврит
(1)
При выявлении МБТ необходимо выполнить определение лекарственной чувствительности (бактериологическими методами) или лекарственной устойчивости - ЛУ (молекулярно-генетическими методами).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
- изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1.Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид
- левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон и препарат из группы фторхинолонов а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
- левофлоксацин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)