Гериатрия - кейс 17 — задача № 17
Мужчина 82-х лет обратился к врачу-кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 82-х лет обратился к врачу-кардиологу.
Жалобы
На одышку при небольших физических усилиях, ходьбе на расстояние до 300 метров и подъёме по лестнице на 2 этаж, ощущение сердцебиения, сухой кашель, общую слабость.
Анамнез заболевания
Около 10 дней назад после небольшой физической нагрузки внезапно возникла выраженная одышка, чувство нехватки воздуха, которые сопровождались общей слабостью, головокружением, учащённым сердцебиением. Самостоятельно принял корвалол, нитроглицерин. За медицинской помощью не обращался. Приступ продолжался около получаса, после чего одышка постепенно уменьшилась, стало легче дышать. В дальнейшем сохранялась общая слабость, одышка при небольших физических усилиях, присоединился сухой кашель. +
В течение 15 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 220/120 мм рт. ст. Адаптирован к АД 140/80 мм рт. ст. +
В течение 8 лет сахарный диабет 2 типа, диету соблюдает, уровень глюкозы в крови и моче контролирует регулярно. +
Постоянно принимает периндоприл 4 мг и индапамид 1,25 мг (нолипрел форте), метформин 1000 мг/сут.
Анамнез жизни
* Женат, проживает в семье;
* туберкулёз, гепатит, бронхиальную астму, язвенную болезнь, инфаркты и инсульты отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* аппендэктомия в 36 лет, грыжесечение слева по поводу ущемлённой паховой грыжи в 43 года.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 166 см, масса тела 59 кг. ИМТ 21,4 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, справа в нижних отделах резко ослабленное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 102 уд/мин, АД 152/78 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отёков нет.
Результаты обследования
МСКТ органов грудной клетки с контрастированием лёгочных артерий
Лёгочная артерия, аорта и камеры сердца не расширены. В просвете правой лёгочной артерии, в месте её деления на верхнюю и нижнюю ветви, видны плоские пристеночные тромботические массы, частично закрывающие просвет нижнедолевых артерий. Отмечается обеднение сосудистого рисунка в нижних сегментах правого лёгкого. Там же, справа, в области сегмента S10 определяется участок инфильтрации лёгочной ткани неправильно-треугольной формы, неоднородной структуры, прилежащий к плевре.
Перфузионная сцинтиграфия лёгких
На сцинтиграммах, выполненных в двух стандартных проекциях, визуализируются оба лёгких. Распределение индикатора в левом лёгком равномерное, в правом – неравномерное, визуализируются секторальные и субсекторальные дефекты перфузии различного размера и интенсивности в S5, 10, 9 и 8.
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Сафено-феморальные соустья с обеих сторон не расширены, сжимаемы до конца, без признаков тромбоза, проба Вальсальвы не проводилась. БПВ и МПВ с обеих сторон проходимы, сжимаемы на всём протяжении, без признаков тромбоза. Слева глубокие вены на всём протяжении не расширены, сжимаемы, без признаков тромбоза. +
Справа одна из ЗББВ локально расширена в дистальной трети, не сжимаема при компрессии датчиком, не окрашивается в режиме ЦДК (окклюзивный тромбоз). Подколенная вена справа не сжимаема, не окрашивается в режиме ЦДК (окклюзивный тромбоз). Глубокие вены на бедре справа проходимы, сжимаемы, без признаков тромбоза.
Рентгенография лёгких
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромбоэмболия лёгочной артерии справа, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастированием лёгочных артерий; перфузионная сцинтиграфия лёгких; ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей
- мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастированием лёгочных артерий
Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует
ориентироваться на результаты КТ с контрастированием
(усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень
D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА).
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1) - перфузионная сцинтиграфия лёгких
Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует
ориентироваться на результаты КТ с контрастированием
(усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень
D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА).
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1) - ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует
ориентироваться на результаты КТ с контрастированием
(усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень
D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА).
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромбоэмболия лёгочной артерии справа, тромбоз глубоких вен правой нижней конечнсти
- Тромбоэмболия лёгочной артерии справа, тромбоз глубоких вен правой нижней конечнсти
На основании клинических данных можно заподозрить наличие ТЭЛА и ТГВ как источника тромбоэмболии. Диагноз ТЭЛА и ТГВ подтверждается результатами инструментального обследования – МСКТ органов грудной клетки с контрастированием лёгочных артерий, перфузионной сцинтиграфии лёгких и ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий по данным МСКТ.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 820
- 820
Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц моложе 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших возрастных группах ее рекомендуется рассчитывать по формуле: возраст × 10 мкг/л.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: промежуточным низким
- промежуточным низким
Риск смерти в ближайшие 30 дней считается промежуточным низким, если отсуствуют признаки шока или артериальной гипотонии, упрощённый индекс PESI ≥1 балла, а признаки дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ и повышенный уровень сердечных маркеров в крови либо отсутствуют, либо имеется только один из этих признаков.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфарктной пневмонии
- инфарктной пневмонии
Легочный инфаркт, который включает плевральные
боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот и типичные треугольные тени на рентгенограмме, развивается
не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии
периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней (при рецидивирующем характере эмболии
может регистрироваться и при массивной ТЭЛА).
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов
- антикоагулянтов
Лечение с использованием терапевтических доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия, АВК, НОАК) является базовым и показано всем больным с любым вариантом ТЭЛА. Антикоагулянты предотвращают прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижают риск рецидива ТЭЛА. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривароксабан и апиксабан
- ривароксабан и апиксабан
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных
антикоагулянтов.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15; 2; сутки в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз в сутки
- 15; 2; сутки в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз в сутки
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10; сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки
- 10; сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 150; 2
- 150; 2
Рекомендован переход на пероральный прием лечебной дозы дабигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шок или артериальная гипотония
- шок или артериальная гипотония
Абсолютным показанием для тромболитической терапии является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия).
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риск смерти в ближайшие 30 дней
- риск смерти в ближайшие 30 дней
Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую очередь оценить риск смерти больного ТЭЛА в период госпитализации или ближайшие 30 суток.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)