Фтизиатрия - кейс 304 — задача № 304
Пациент Т., 34 года, обратился к врачу-фтизиатру
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т., 34 года, обратился к врачу-фтизиатру
Жалобы
* повышение температуры до 37,5°С преимущественно в вечернее время;
* ночная потливость;
* общая слабость во 2-ой половине дня;
* кашель с небольшим количеством слизистой мокроты;
* снижение массы тела на 3 килограмма за 2 месяца при сохраненном аппетите.
Анамнез заболевания
Туберкулезом не болел. Последнее флюорографическое обследование проводилось 11 месяцев назад, патологии не выявлено. Контакт с больным туберкулезом отрицает.
Заболел постепенно в течение 2-х месяцев с общей слабости, утомляемости, месяц назад появилось покашливание, а через неделю стал отмечать подъемы температуры до субфебрильных цифр. Обратился к участковому терапевту по месту жительства, где при обследовании выявлены изменения в легких, проведено рентгенологическое обследование. Назначенное лечение амоксицилином клавуланатом эффекта не дало: жалобы сохранялись, рентгенологической динамики не выявлено.
По данным результатов обследования, проведенных в учреждении первичной медико-санитарной помощи в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании не найдены. В общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 38 мм/ч.
Исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат.
В S1S2 левого легкого на уровне первого ребра и первого межреберья определяется участок инфильтрации легочной ткани очаговой структуры размером 3х4 см неправильной формы средней интенсивности, в окружающей легочной ткани имеются немногочисленные очаги средних размеров малой интенсивности с нечеткими контурами. Имеются плевральные наложения, линейные тени фиброза.
Анамнез жизни
Не работает.
Проживает с женой и сыном 13 лет в 2-х комнатном частном доме.
Курит с 15 лет по 0,5 пачки в день.
Алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг, рост 180 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности, чистые. Частота дыханий – 18 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте ДНК возбудителя туберкулеза не выявлена
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
На момент диагностики результат в работе, через 4 недели после сбора и посева материала получен результат: выделена положительная культура МБТ - 2 колонии
Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциям
Вирус простого герпеса Ig G – 1:800; вирус простого герпеса Ig М – отрицательно; цитомегаловирусная инфекция Ig G – 1:500; цитомегаловирусная инфекция Ig М – отрицательно; хламидии Ig G – 1:80; хламидии Ig М – отрицательно
Результаты инструментального метода обследования
Фибробронхоскопия с забором жидкости бронхо-альвеолярного лаважа для микробиологического исследования
Катаральный эндобронхит
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ ( + )
Через 5 недель противотуберкулезной терапии по лекарственно-чувствительному режиму
Через 5 недель противотуберкулезной терапии по лекарственно-чувствительному режиму получен результат теста лекарственной чувствительности возбудителя на жидких питательных средах. Выявлена устойчивость к к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, этиононамиду и сохранена чувствительность к офлоксацину, пиразинамиду, циклосерину, этамбутолу, левофлоксацину, моксифлоксацину, капреомицину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста; исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
- посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибробронхоскопия с забором жидкости бронхо-альвеолярного лаважа для микробиологического исследования
- фибробронхоскопия с забором жидкости бронхо-альвеолярного лаважа для микробиологического исследования
Рекомендуется проведение бронхоскопии у пациентов с туберкулезом органов дыхания при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно- генетического исследований мокроты для уточнения диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ ( + )
- Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ ( + )
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста - через 4 недели после сбора и посева материала получен результат: выделена положительная культура МБТ - 2 колонии;
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5 классификация заболевания
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фторхинолоны и аминогликозиды
- фторхинолоны и аминогликозиды
Лечение антибиотиками в течение 2-х недель (исключение рифампицин, фторхинолоны, аминогликозиды)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного пациентам с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза) до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя.
Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 3.1.Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов,
Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 3.1.Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
* проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
* тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
* нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная лекарственная устойчивость
(МЛУ)
- множественная лекарственная устойчивость
(МЛУ)При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 3.1.Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ
- двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
Туберкулез у взрослых. 2022. Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактические медицинские осмотры проходят два раза в год лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: в фазе продолжения терапии - анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.
Туберкулез у взрослых. 2022. Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)