Гастроэнтерология - кейс 99 — задача № 99

Правильный ответ: диагностический парацентез с исследованием количества нейтрофилов в 1 мм3 асцитической жидкости

• диагностический парацентез с исследованием количества нейтрофилов в 1 мм3 асцитической жидкости

  Диагностический поиск при подозрении на инфекционное осложнение при ЦП включает в себя диагностический парацентез. Исследование количества нейтрофилов в 1 мм3 асцитической жидкости в совокупности с результатами посева позволяет дифференцировать тип инфицированного асцита.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Методы визуальной диагностики заболеваний печени включают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. При АБП с помощью этих методов можно определить стеатоз, исключить другие причины повреждения гепатобилиарной зоны, выявить признаки выраженного фиброза/цирроза печени и их осложнений.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017 г.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Основное заболевание:

Цирроз печени токсической этиологии, класс С по Child-Pugh. Портальная гипертензия: ВРВП II степени, асцит, спленомегалия. Печёночная недостаточность: энцефалопатия II степени.

Осложнение: Спонтанный бактериальный перитонит (Enterococcus faecalis)

• Основное заболевание:
  
  Цирроз печени токсической этиологии, класс С по Child-Pugh. Портальная гипертензия: ВРВП II степени, асцит, спленомегалия. Печёночная недостаточность: энцефалопатия II степени.
  
  Осложнение: Спонтанный бактериальный перитонит (Enterococcus faecalis)

  Пациенты с алкогольной болезнью печени на стадии цирроза предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, боль и ощущение тяжести в области правого подреберья. При декомпенсации портальной гипертензии и функции печени появляются соответствующие клинические признаки: желтуха, печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром. При объективном осмотре обнаруживают стигмы длительного злоупотребления алкоголем (контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез и др.), телеангиоэктазии, гинекомастия, расширение вен передней брюшной стенки, спленомегалия, асцит, периферические отеки. Печень увеличенная, плотная, болезненная. При лабораторном исследовании выявляют изменения, характерные для печеночной недостаточности. Результаты инструментального обследования подтверждают наличие портальной гипертензии и ЦП.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017г.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017 г.
  
  (1)
  
  Клиническая симптоматика спонтанного бактериального перитонита (СПБ) включает боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание печеночной энцефалопатии. У 8-10 % пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Для диагностики СПБ обязательно проведение диагностического парацентеза, определение нейтрофилов более 250 в 1 мм3 независимо от результата посева асцитической жидкости.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: системного воспалительного ответа

• системного воспалительного ответа

  Диагностический поиск при подозрении на инфекционное осложнение при циррозе печени включает в себя оценку признаков системной реакции организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция) (SIRS).
  
  Критерии SIRS:
  
  1. Температура тела ≥ 38°C (фебрильная температура) или ≤ 36°C (гипотермия)
  
  2. Частота сердечных сокращений ≥ 90/min (тахикардия)
  
  3. Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 mmHg
  
  4. Лейкоцитоз (≥ 12*109/л) или лейкопения (≤ 4*109/л) или смещение лейкоцитарной формулы влево.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: цефотаксим по 2 г каждые 8 часов внутривенно

• цефотаксим по 2 г каждые 8 часов внутривенно

  Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП и бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим, который назначается по 2 г каждые 8 часов в течение 5-7 дней (эффективен в 90% случаев).
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч

• 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч

  В качестве альтернативного метода лечения назначается комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч, данная терапия эффективна у 85% больных.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: исчезновению симптомов и уменьшению нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25%

• исчезновению симптомов и уменьшению нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25%

  Международное общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование АЖ через 2 дня. Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Также в случае неэффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного перитонита.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: альбумина

• альбумина

  Пациентам с третьей степенью асцита проводят парацентез с назначением альбумина – 8 г на каждый удаленный литр АЖ в целях профилактики циркуляторных расстройств. При эвакуации жидкости объемом более 5 литров предпочтительно назначение альбумина, а не плазмозамещающих растворов (декстран, полиглюкин и др.).
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трансплантация печени

• трансплантация печени

  Радикальный метод лечения цирроза печени, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом - трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением за пациентом в листе ожидания пересадки печени. В этот период возможно наложение трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS), или, по мере необходимости, проведение повторных парацентезов, что выполняется с кратностью 1 раз в 2 – 4 недели в сочетании с внутривенными трансфузиями альбумина.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: почечной недостаточности

• почечной недостаточности

  Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при спонтанном бактериальном перитоните служит развитие почечной недостаточности во время инфекции. Назначение альбумина в дозе 1,5 г/кг массы тел (но не более 100 г сухого вещества) в день постановки диагноза и 1 г/кг на 3-й день позволяет снизить смертность с 30 % до 10 %. Обязательно введение указанных доз альбумина больным с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл и билирубина более 4 мг/дл.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фторхинолонов до исчезновения асцита или пересадки печени

• фторхинолонов до исчезновения асцита или пересадки печени

  Ввиду того, что повторные эпизоды спонтанного бактериального перитонита отмечаются у 70 % больных и служат основной причиной смерти этих пациентов, они должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени. Таким больным показано проведение профилактики инфицирования асцитической жидкости препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или пересадки печени.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: минус

• минус

  Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по следующей формуле:
  СААГ = альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкости.
  
  Значения СААГ 1,1 г/дл и больше в 80 % случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2015 г.
  
  (1)