Анестезиология-реаниматология

Пациентка 48 лет госпитализирована бригадой СМП с диагнозом острый панкреатит в многопрофильный стационар. Четыре дня получала комплексную терапию в хирургическом отделении, но в связи с ухудшением состояния была переведена в отделение реанимации.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

в связи с седацией не предъявляет.

Анамнез заболевания

Заболела остро, 14 дней назад, когда впервые появились многократная рвота, интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, вздутие живота, выраженная общая слабость. Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит, где получала консервативную терапию.

На 4 день пребывания в стационаре была переведена в ОРИТ в связи с неэффективностью консервативной терапии, нарастанием явлений органной дисфункции - тахипноэ (ЧД 32 в мин.), гипотония (АД 87/65 мм рт. ст.), угнетение сознания до уровня оглушения (14 баллов по шкале Глазго).

На 5 сутки пребывания в ОРИТ в связи с обнаружением свободной жидкости в брюшной полости, по данным УЗИ, выполнено чрескожное дренирование брюшной полости (получена жидкость без признаков воспаления, выполнен посев).

КТ грудной клетки (8 сутки пребывания в ОРИТ): обнаружены рассеянные дисковидные ателектазы, в левой плевральной полости свободная жидкость, объемом до 190 мл. В расправленных участках паренхимы нижней доли левого легкого определяется перибронхиальная инфильтрация. Дефектов контрастирования в легочных артериях не выявлено.

КТ брюшной полости (8 сутки пребывания в ОРИТ): паренхима печени контрастируется диффузно неоднородно за счет перфузионных нарушений. В S4 субкапсулярное кистозное образование диаметром 11 мм. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа с нечеткими сглаженными контурами, отек дистальной части хвоста железы, с единичными гиповаскулярными участками диаметром до 10 мм. Панкреатический проток не расширен. В левом поддиафрагмальном пространстве - небольшое количество жидкости, преимущественно на периферии хвоста железы, с тенденцией к осумкованию (~20 мл), с мелкими пузырьками газа. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована. Надпочечники не увеличены. Почки обычной формы, размеров и положения. Паренхима почек не изменена. ЧЛС не расширена. В брюшной полости определяется свободная жидкость объеме до 500 мл.

На 9 сутки пребывания в ОРИТ отмечалось прогрессирование дыхательной недостаточности, сохранялась гипотония, несмотря на проводимую инфузионную терапию. Уровень сознания - 11 баллов по шкале Глазго. Больная интубирована, начата ИВЛ, седация (пропофол).

Диагноз: Острый алкогольный панкреатит. Инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат. Дренирование брюшной полости. Абдоминальный сепсис. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Анамнез жизни

Прием наркотических средств, курение отрицает.

Регулярный прием алкоголя в течение неопределенно долгого времени.

Гепатит, ВИЧ, туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Сопутствующие заболевания: не выявлены

Семейный анамнез не отягощен. Родители живы.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Седация – 6 баллов по шкале Ramsay

Нормостенический тип телосложения. Вес 70 кг, рост 165 см. ИМТ = 25,7 кг/м2

Кожные покровы бледные, сухие. Симптом бледного пятна 4 сек. Отмечаются выраженные распространенные отеки всех участков тела.

Температура тела 38,0°С.

Гемодинамика с тенденцией к гипотензии, АД 91/60 мм рт. ст., ЧСС 95 уд/мин.

Дыхание через ЭТТ с помощью ИВЛ в режиме PSIMV: Pinsp – 22 см вод.ст., Рsupport – 12 см вод.ст., f-14, I:E=1:2 , MV- 7.2 л/мин, FiO2- 50%.

SpO2 = 95%. Аускультативно жесткое, проводится во все отделы.

Живот вздут, при пальпации напряженный. Перистальтика не выслушивается.

Диурез снижен – 1000 мл за сутки.

Лабораторно:

Клинический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
Лейкоциты 10^9 кл/л	21	3,6 - 10
Эритроциты (RBC) 10^12 кл/л	3,5	4,1 - 5,3
Гемоглобин (HGB) г/л	98	120 - 140
Гематокрит (HCT) %	32	36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV), фл	68	75 - 95
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг	24	27 - 34
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л	273	300 - 380
Тромбоциты (PLT) 10^9 кл/л	103	180 - 320

{nbsp}

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л)	150	7 - 31
Альбумин (г/л)	27	35 - 52
АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л)	164	4 - 32
Белок общий (г/л)	53	64 - 83
Билирубин общий (мкмоль/л)	38	3,4–17,1
Креатинин (мкмоль/л)	130	80 - 115
Мочевина (ммоль/л)	20	1,7 - 8,3
Альфа-амилаза (ед./л)	1250	28-100
Прокальцитонин нг/мл	10	<0,5

{nbsp}

Данные КОС:

Параметр	Значение	Ед. измерения	Норма
К+	6,0	ммоль/л	3,4-5,3
Na+	159	ммоль/л	135-146
Cl-	98	ммоль/л	98-106
Glu	8,9	ммоль/л	3,9-5,3
Lac	2,7	ммоль/л	0,5-1,6
pH	7,32		7,36-7,46
PvCO2	35	мм.рт.ст	36,0-45,0
PO2	85	мм.рт.ст	83-108
SvO2	67	%	95,0-99,0
mOsm	301	ммоль/кг	285-295
ABE	-4,5	ммоль/л	-2,0-3,0
НСО3	16	ммоль/л	21,0-28,0
Hb	98	г/л	120 - 140
Ht	32	%	36 - 42

{nbsp}

Оценка по шкале SOFA - 5 баллов, APACHE II-15 баллов.