Анестезиология-реаниматология - кейс 64 — задача № 64

Правильные ответы: рентгенографию грудной клетки; УЗИ брюшной полости

• рентгенографию грудной клетки

  Пациентов с геморрагическим шоком и неизвестным источником кровотечения необходимо немедленно дообследовать (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  Комментарии. У пациента с геморрагическим шоком и с невыявленным явным источником кровотечения необходимо немедленно (непосредственно в реанимационном зале) обследовать состояние грудной клетки, брюшной полости и тазового кольца, которые представляет собой основные источники острой кровопотери при травме. Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза всочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез. Спиральная компьютерная томография может заменить традиционое рентгенографическое исследование.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 9.

• УЗИ брюшной полости

  Пациентов с геморрагическим шоком и неизвестным источником кровотечения необходимо немедленно дообследовать (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  Комментарии. У пациента с геморрагическим шоком и с невыявленным явным источником кровотечения необходимо немедленно (непосредственно в реанимационном зале) обследовать состояние грудной клетки, брюшной полости и тазового кольца, которые представляет собой основные источники острой кровопотери при травме. Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза всочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез. Спиральная компьютерная томография может заменить традиционое рентгенографическое исследование.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 9.

Правильный ответ: 1000

• 1000

  Рекомендация 39. Целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г втечение 8 часов(уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.3. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 39.

Правильный ответ: хирургическое вмешательство

• хирургическое вмешательство

  Рекомендация 11. Пациентам с массивным внутригрудным, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечениями и шоком рекомендуется срочное хирургическое вмешательство (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 11.

Правильный ответ: IV

• IV

  * Оценка общего состояния больных.
  
  Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний;
  
  Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием;
  
  Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием;
  
  Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции;
  
  Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.
  
  * Оценка объема и характера операции.
  
  Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла);
  
  Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл);
  
  Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла);
  
  Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла);
  
  Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла)
  
  * Оценка характера анестезии.
  
  Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла);
  
  Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл);
  
  Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла);
  
  Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла);
  
  Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).
  
  I степень (незначительная) 1,5 балла;
  
  II степень (умеренная) 2–3 балла;
  
  III степень (значительная) 3,5–5 баллов;
  
  IV степень (высокая) 5,5–8 баллов;
  
  V степень (крайне высокая) 8,5–11 баллов.
  
  Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна.—М.: Медицина, 1994., С. 169

Правильный ответ: кетамин

• кетамин

  В анестетических дозах (2 мг\кг) кетамин показан для индукции и поддержания анестезии в критическом состоянии (шок, дегидратация), при обработке ожоговых поверхностей, у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом и бронхиальной астмой.
  
  Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, С. 342

Правильный ответ: стерофундина изотонического

• стерофундина изотонического

  Рекомендация 22. Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 22.

Правильный ответ: 80-90

• 80-90

  Рекомендация 17. Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт. ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 17.

Правильный ответ: норадреналина

• норадреналина

  Рекомендация 20. При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 20.

Правильный ответ: 1:2

• 1:2

  Рекомендация 36. В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.3. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 36.

Правильный ответ: 70-90

• 70-90

  Рекомендация 26. Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 26.

Правильный ответ: 50

• 50

  Рекомендация 44. Рекомендуется трансфузия тромбоцитов для поддержания их уровня выше 50×109/л и при вероятности продолжающегося кровотечения, связанного с тромбоцитопенией(уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.3. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 44.

Правильный ответ: 24

• 24

  Рекомендация 55. Фармакологическая профилактика тромбообразования начинает использоваться в пределах 24 часов после достижения окончательного гемостаза (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  У пациентов с риском кровотечения предпочтительны механические методы. Противопоказания к фармакологической профилактике тромбообразования: тяжелая тромбоцитопения (число тромбоцитов <50×109/л), коагулопатия, наличие продолжающегося кровотечения, неконтролируемой гипертензии (артериальное давление >230/120 мм рт. ст.), спинномозговая пункция/спинальная анестезия, планируемые в течение ближайших 12часов или выполненные за последние 4 часа (24 часа при травме), процедуры с высоким риском кровотечения или нового геморрагического инсульта.
  
  Выбор оптимального времени начала фармакологической профилактики тромбообразования часто является трудным решением. Рекомендуют начинать тромбопрофилактику в первые 24 часа. Это отражает беспокойство о том, что у пациентов с кровотечением выше риск венозной тромбоэмболии, чем у пациентов без кровотечения.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.3. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 55.