Пульмонология - кейс 291 — задача № 291

Правильные ответы: цитологический анализ мокроты; клинический анализ крови

• цитологический анализ мокроты

  Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520)
  
  (1)

• клинический анализ крови

  При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519)
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию (функцию внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

• спирометрию (функцию внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  (2)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких II степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными клиническими симптомами, эмфизематозный вариант, в фазе обострения

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких II степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными клиническими симптомами, эмфизематозный вариант, в фазе обострения

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 1.5 Классификация).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
  
  «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
  
  • степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  
  • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
  
  • частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
  
  • фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  
  • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
  
  • сопутствующих заболеваний.
  
  (2)
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Приложения Г1. Оценка одышки по шкале mMRC)
  
  (3)

Правильный ответ: дыхательная недостаточность

• дыхательная недостаточность

  Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3. Другие методы лечения).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  У пациента определяется одышка, диффузный теплый цианоз, тахипноэ, снижение SpO2 < 95%, что соответствует дыхательной недостаточности

Правильный ответ: CAT, mMRC

• CAT, mMRC

  Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Приложения Г1. Оценка одышки по шкале mMRC)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Приложения Г2. Оценочный тест по ХОБЛ − CAT (COPD Assessment Test).)
  
  (2)

Правильный ответ: значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7

• значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7

  Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: бронходилататоры через небулайзер в сочетании с коротким курсом пероральных или ингаляционных глюкокортикостероидов

• бронходилататоры через небулайзер в сочетании с коротким курсом пероральных или ингаляционных глюкокортикостероидов

  Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  (2)

Правильный ответ: β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

• β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

  Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  (2)

Правильный ответ: тренировки дыхательной мускулатуры

• тренировки дыхательной мускулатуры

  Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров). Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 4. Реабилитация)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: проведение вакцинации по графику

• проведение вакцинации по графику

  Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 5. Профилактика)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: гриппа

• гриппа

  Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 5. Профилактика)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения и физические тренировки

• отказ от курения и физические тренировки

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1. Консервативное лечение)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки.
  
  Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 4. Реабилитация)
  
  (2)