Пульмонология - кейс 290 — задача № 290

Правильный ответ: {nbsp}D-димера

• {nbsp}D-димера

  1.Нормальный результат D-димера позволяет безопасно исключить венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА.
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 370
  
  (1)
  
  2.Наиболее современным и специфичным методом лабораторной диагностики ТЭЛА считают определение концентрации D-димера в плазме. Увеличение его концентрации более 500 нг/мл служит достоверным признаком заболевания.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. – глава 16
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий (ангио КТ); вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П- сцинтиграфии легких)

• компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)

  1.КТ-ангиография явилась большим прорывом в диагностике ТЭЛА. В отличие от сцинтиграфии легких она дает возможность визуализировать эмбол напрямую, так же как и увидеть изменения в паренхиме легких, которые могут подтвердить диагноз эмболии или предоставить альтернативную причину для жалоб пациента.
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 367-368
  
  (1)
  
  2.Компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией рекомендована при ТЭЛА
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
  
  Стандарт специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н
  
  (1)

• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П- сцинтиграфии легких)

  1.Несмотря на значительные ограничения, В/П-сцинтиграфия легких может внести большой вклад в диагностику ТЭЛА, если в результате исследования получено одно из двух значений (отрицательная либо высокая вероятность). Во-первых, отрицательный результат исключает диагноз ТЭЛА с той же долей вероятности, что и отрицательный результат при ангиографии легочных артерий, и более высокой степенью вероятности, чем отрицательный результат на КТ.
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 366
  
  (1)
  
  2. Сцинтиграфия легких рекомендована при ТЭЛА
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
  
  Стандарт специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н
  
  (1)

Правильный ответ: ТЭЛА с инфаркт пневмонией в нижней доле правого легкого

• ТЭЛА с инфаркт пневмонией в нижней доле правого легкого

  Жалобы: Приступообразный кашель с мокротой светлого цвета, кашель периодически переходил в одышку и особенно эпизоды кровохарканья. +
  Анамнез: Острое начало после физической нагрузки (менял колеса у машины), ФП постоянная форма с переходом в тахисистолию, появление сердцебиения, а также пациент не получает профилактики тромбоэмболических осложнений. Работает водителем такси (сидячая работа). +
  Объективно: Синдром уплотнения легочной ткани (перкуторно локальное притупление в подлопаточной области справа; там же усиление голосового дрожания и аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в подлопаточной области справа, там же единичные влажные мелкопузырчатые хрипы), синдром интоксикации и ДН (кожные покровы бледные, небольшой диффузный цианоз, температура тела 37,7°С. ЧД 26 в минуту), синдром аритмии, как фактора риска ТЭЛА (Пульс 120 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 10 ударов в минуту), повышения давления в легочной артерии (акцент II тона над легочной артерией). +
  Анализы и инструментальные исследования: Повышение Д-димера, На ангио КТ – дефект наполнения в нижнедолевой легочной артерии справа и очаг, соответствующий области кровоснабжения обтурированной артерии, имеющий форму треугольника. На сцинтиграфии - четко-очерченный дефект перфузии треугольной формы соответствующий бассейну нижнедолевой легочной артерии справа.
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 366
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

  1.Правильный диагностический подход к венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) должен учитывать тот факт, что острый венозный тромбоз и ТЭЛА являются проявлениями одного и того же заболевания: острый венозный тромбоз является источником ТЭЛА, а ТЭЛА представляет собой осложнение острого венозного тромбоза. Дуплексная ультрасонография получила центральную роль в неинвазивной диагностике тромбоза вен нижних конечностей.
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 361
  
  (1)
  
  и
  
  (2)
  
  2.Рекомендовано Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при ТЭЛА
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
  
  Стандарт специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н
  
  (1)

Правильный ответ: гепарин

• гепарин

  При подозрении на ТЭЛА, даже основанном только на клинической картине и данных лабораторных анализов, должен быть назначен немедленно гепарин натрия (Гепарин), не ожидая окончания диагностического поиска, кроме тех ситуаций, когда антикоагулянтная терапия представляется крайне рискованной.
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 375
  
  (1)

Правильный ответ: АЧТВ

• АЧТВ

  1.Общепринято, что при назначении НФГ для достижения эффективности и безопасности терапии необходимо поддержание уровня АЧТВ в пределах терапевтического интервала (в 1,5–2,5 раза
  выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории).
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 376
  
  (1)

Правильный ответ: низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, клексан и т.д.)

• низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, клексан и т.д.)

  1.НМГ получили широкое распространение при лечении ТЭЛА в связи с высокой биодоступностью, длительностью периода полувыведения, удобством введения и отсутствием необходимости мониторинга уровня АЧТВ
  
  Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 375-376
  
  (1)
  
  2.В большинстве случаев следует предпочесть НМГ.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВТЭО. Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)

• пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)

  В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВТЭО. Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)
  
  — Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагониста витамина К (АВК (варфарин)) при целевом МНО 2,0—3,0.
  
  (2)
  
  — Переход на пероральный прием лечебной дозы прямого ингибитора тромбина (дабигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки)) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
  
  (3)
  
  Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (эликвис) или ривароксабана (ксарелто) с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.
  
  (4)

Правильный ответ: МНО

• МНО

  Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагониста витамина К (АВК (варфарин)) при целевом МНО 2,0—3,0.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВТЭО. Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: цефалоспоринов третьего поколения

• цефалоспоринов третьего поколения

  При ТЭЛА рекомендованы Цефалоспорины третьего поколения.
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
  
  Стандарт специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 48 ч (2 дня) от момента эмболизации.
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.20
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВТЭО. Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: геморрагический инсульт в анамнезе

• геморрагический инсульт в анамнезе

  Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные:
  
  — геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;
  
  — ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;
  
  — повреждение или новообразование центральной нервной системы;
  
  — крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед;
  
  — операция в предшествующие 10—14 дней;
  
  — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц ;
  
  — известный риск кровотечения
  
  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.21
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВТЭО. Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)