Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение доставлен ребенок 2 лет 1 месяца с мамой

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение доставлен ребенок 2 лет 1 месяца с мамой

Жалобы

На повышение температуры до 39°С, насморк, отказ от еды, общее беспокойство

Анамнез заболевания

Заболел сегодня утром, когда появились вышеописанные жалобы, в связи с чем вызван дежурный врач.

Анамнез жизни

Мальчик от 3 беременности, протекавшей без особенностей. Роды 3, на 40 неделе, самостоятельные. Вес при рождении 4520 гр. Рост 55 см. Ранний период адаптации гладкий. Выписан из роддома на 3 сутки. Период новорожденности: гладкий. Вскармливание: грудное. Прикорм по возрасту. Перенесенные заболевания: со слов мамы ранее не болел, антибактериальную терапию ранее не получал. Привит: в соответствии с национальным календарем. Аллергоанамнез: не отягощен. Специалисты: плановое наблюдение по месту жительства. Туберкулезный анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: контакт по ОРВИ дома (болеет старший брат), употреблял в пищу еду домашнего приготовления, за пределы РФ не выезжали.

Объективный статус

Состояние ребёнка средней тяжести за счет проявлений инфекционного токсикоза. На момент осмотра фебрильно лихорадит. Катаральные явления умеренные. Ночью плохо спал. Одышки нет. На осмотр реагирует беспокойством. Аппетит отсутствует, отказ от приема пищи в течение 18 часов, пьет редко неохотно. Отеков нет. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфатические узлы пальпируются мелкие (0,5 см) подчелюстные, переднешейные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от инфекционной сыпи. Слизистые чистые, влажные. Конъюнктивы не инъецированы, умеренно гиперемированы, отделяемого нет. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, чистая, влажная. Небные миндалины гиперемированы, увеличены до 1-2 степени, отечны, точечные наложения белого цвета. Носовое дыхание несколько затруднено за счет скудного слизистого отделяемого. В лёгких дыхание пуэрильное над всей поверхностью, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца – в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, органические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края рёберной дуги, селезенка не пальпируется. Половые органы сформированы по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, признаков воспаления нет. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочится малыми порциями. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет. Психомоторное развитие по возрасту.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Острый тонзиллит

Результаты обследования

Фарингоскопия

Небные миндалины гиперемированы, увеличены до 2 степени, отечны. Точечные наложения белого цвета