Ревматология - кейс 44 — задача № 44
Больная 68 лет обратилась в поликлинику к ревматологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 68 лет обратилась в поликлинику к ревматологу.
Жалобы
На нарушение глотания, чувство кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении, общую слабость, отеки кистей, периодическую потерю чувствительности и выраженную бледность кончиков пальцев рук на холоде, появление рубчиков на кончиках пальцев кистей.
Анамнез заболевания
Отеки кистей, периодическая потеря чувствительности и выраженная бледность кончиков пальцев рук, посинение на холоде беспокоят около 10 лет, к врачам не обращалась. Три года появляются рубчики на кончиках пальцев. Месяц назад отметила нарушение глотания, появление чувства кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность: отец умер в возрасте 55 лет.
* Вредные привычки: курит 1/2 пачки сигарет в день, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,6°С.
При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание отечные мягкие ткани кистей, кожа пальцев кистей не собирается в складку. На подушечках III-IV пальцев кистей зажившие рубчики. В области рта отмечается складчатость кожи по типу "кисета" и небольшие телеангиэктазии на щеках и спинке носа.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД - 16 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 80 в, минуту. АД - 115/75 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Результаты лабораторных методов обследования
Антинуклеарный фактор
| Исследование | Результат | Единицы | Референсные значения |
| Антинуклеарный фактор | 1:640 | Титр | <1:160 |
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография грудной клетки
КТ органов грудной клетки:
ЛЕГКИЕ: легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено.
СРЕДОСТЕНИЕ: средостение не расширено, в полости перикарда выпота нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: внутригрудные и подмышечные лимфоузлы не увеличены.
МЯГКИЕ ТКАНИ грудной стенки не изменены.
КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: без патологических изменений.
Функциональные легочные тесты
Исследование функции внешнего дыхания
| Показатели | Значения |
| ЖЕЛ - жизненная емкость легких | > 80% |
| ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких | > 80% |
| МВЛ - объем максимальной вентиляции легких | > 80% |
| ООЛ - остаточный объем легких | |
| ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек (л) | > 75% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ - объем форсированного выдоха в %% к ФЖЕЛ | > 75% |
| МОС25-75% - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ | > 75% |
| ПОС - пиковая объемная форсированная скорость выдоха | > 80% |
| МОС25% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 25% ФЖЕЛ | > 80% |
| МОС50% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 50% ФЖЕЛ | > 80% |
| МОС75% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 75% ФЖЕЛ | > 80% |
Рентгенография пищевода с барием
Рентгенография пищевода с барием – при наполнении барием пищевод расширен, частично заполнен воздухом, прохождение бариевой смеси замедлено, стенки пищевода после опорожнения не спадаются.
Эхокардиография
ЭХО-КГ:
Аорта – 29 мм, уплотнена не расширена (норма до 37 мм).
Левое предсердие - 32мм (норма 20-40 мм).
Полость левого желудочка КДР ЛЖ- 46 мм (норма до 55 мм),
КСР ЛЖ- 32 мм (норма до 38 мм).
Сократительная функция левого желудочка нормальная,
ФВ – 60 %(норма более 55%).
Нарушение локальной сократимости нет.
Диастолическая функция миокарда левого желудочка не нарушена.
Межжелудочковая перегородка ТМЖП 12 мм (норма до 11 мм).
Задняя стенка левого желудочка: ТЗСЛЖ 11мм (норма до 11 мм).
Аортальный клапан: створки не уплотнены.
Амплитуда раскрытия норма (более 15 мм).
Митральный клапан: створки не уплотнены. Противофаза есть.
Правое предсердие: не расширено 14,9 см2 (норма 18см2).
Правый желудочек: не расширен 29 мм (норма апикально до 40 мм).
Толщина передней стенки правого желудочка норма (до 5 мм).
Легочная артерия 25 мм (норма не более 25 мм).
Систолическое давление в легочной артерии: 40 мм рт.ст. (норма до 30 мм рт.ст.)
Признаки недостаточности клапана: митрального - 0-1ст, трикуспидального -0-1ст.
Реакция нижней полой вены на фазы дыхания более 50% (норма более 50%).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Системная склеродермия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антинуклеарного фактора
- антинуклеарного фактора
При наличии феномена Рейно и отечности кистей необходимо определить антинуклеарный фактор.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 145)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография грудной клетки; эхокардиография; функциональные легочные тесты; рентгенография пищевода с барием
- компьютерная томография грудной клетки
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146) - эхокардиография
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146) - функциональные легочные тесты
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146) - рентгенография пищевода с барием
Для выявления возможной патологии внутренних органов выполняют
* Мультиспиральную КТ органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких
* Функциональные легочные тесты – спирометрию и определение диффузионной способности легких для выявления рестриктивных и других вентиляционных нарушений
* Исследование пищевода (монометрию или рентгенографию пищевода или фиброгастроскопию для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагального рефлюкса, эзофагита и пр)
* Электрокардиографию и эхокардиографию для уточнения кардиальной патологии – нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 146)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: позитивного теста на антинуклеарный фактор; отека кистей; феномена Рейно
- позитивного теста на антинуклеарный фактор
Наличие триады (феномен Рейно, отек кистей, позитивный тест на антинуклеарный фактор) является обоснованием для консультации ревматолога.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 145) - отека кистей
Наличие триады (феномен Рейно, отек кистей, позитивный тест на антинуклеарный фактор) является обоснованием для консультации ревматолога.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 145) - феномена Рейно
Наличие триады (феномен Рейно, отек кистей, позитивный тест на антинуклеарный фактор) является обоснованием для консультации ревматолога.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 145)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Системная склеродермия
- Системная склеродермия
У пациентки 11 баллов по шкале ACR/EULAR, что говорит о достоверности данного диагноза.
* утолщение кожи пальцев рук – 2 балла
* телеангиоэктазии – 2 балла
* феномен Рейно – 2 балла
* легочная артериальная гипертензия – 2 балла
* аутоантитела (Scl70, АЦА, РНКполимеразаIII) – 3 балла
Набирающие 9 и более баллов классифицируются как имеющие достоверную ССД.
(Системная склеродермия хронического течения, лимитированная форма, активность низкая: феномен Рейно, склередема (отек кистей), телеангиэктазии, гипотония пищевода, легочная артериальная гипертензия)
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 147)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническому течению, лимитированной форме, низкой активности
- хроническому течению, лимитированной форме, низкой активности
Лимитированная форма (поражение кожи + мало выражено поражение внутренних органов);
Хроническое, медленно прогрессирующее течение (умеренные кожные проявления и висцеральная патология);
Активность низкая (индурация кожи и гипотония пищевода);
Начальная стадия (синдром Рейно + отек кистей, гипотония пищевода).
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 143 - 144)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотония пищевода
- гипотония пищевода
По данным рентгенографии с барием
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочной артериальной гипертензии
- легочной артериальной гипертензии
По данным эхокардиографии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Препаратом первого ряда для лечения синдрома Рейно являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, в первую очередь нифедипин или амлодипин
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 151)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: илопрост
- илопрост
При тяжелом синдроме Рейно и неэффективности стандартной терапии назначают простаноиды для внутривенного применения -илопрост.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 151)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бозентана
- бозентана
ЛАГ-специфической терапией является назначение антагонистов рецепторов эндотелина-1 (бозентана) .
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 153)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат
- метотрексат
При поражении кожи для лечения диффузной формы СДД назначают метотрексат.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 155)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: любом течении и степени активности
- любом течении и степени активности
При любомтечении и степени активности показана реабилитация, она отличается лишь комплексом мероприятий в зависимости от состояния пациента.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 160-161)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)