Эндокринология - кейс 256 — задача № 256
На приём к участковому терапевту обратился пациент 37 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился пациент 37 лет.
Жалобы
на
* слабость, тошноту,
* снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
* В течение 3 месяцев беспокоят слабость, снижение аппетита, тошнота. Была однократная рвота, не приносящая облегчения.
* Похудел в течение 3 месяцев на 10 кг.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Грузчик.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность: у матери диффузный токсический зоб.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сниженного питания, рост 1,78 м, вес 56 кг, индекс массы тела 17,5 кг/м2, t тела 36,4°C. Кожные покровы влажные, оттенка загара, кожные складки, слизистая оболочка, полости рта - гиперпигментированы.
Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 82 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации безболезненная, узловые образования не пальпируются, подвижная при глотании, не увеличена. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Глазных симптомов нет.
Результаты обследования
Кортизол
90 нмоль/л (норма 140-560 нмоль/л)
Адренокортикотропный гормон
175 пг/мл (менее 46 пг/мл)
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 3,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 46 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 8 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 42 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м. 2-10 |
Электролиты
| Показатель | Результат | Нормы |
| Калий, ммоль/л | 5,2 | 3,5-5,1 |
| Натрий, ммоль/л | 131 | 132-146 |
Глюкоза
| Показатель | Результат | Нормы |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,4 | 3,5-6,1 |
Результаты обследования
21-гидроксилаза
1:40 (норма менее 1:10)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, легкого течения. Декомпенсация
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кортизола; адренокортикотропного гормона
- кортизола
Жалобы и данные объективного осмотра позволяют заподозрить у пациента надпочечниковую недостаточность. Уровень кортизола крови ниже нижнего нормативного предела подтверждает наличие гипокортицизма.
Для уточнения диагноза необходимо исследование уровня кортизола утром.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1) - адренокортикотропного гормона
Жалобы и данные объективного осмотра позволяют заподозрить у пациента дефицит кортизола. Для уточнения уровня поражения необходимо определение АКТГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкозу; электролиты; клинический анализ крови
- глюкозу
Для гипокортицизма характерны гипогликемия.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - электролиты
Для гипокортицизма характерны гипонатриемия, гиперкалиемия.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - клинический анализ крови
Для гипокортицизма характерны умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21-гидроксилазе
- 21-гидроксилазе
Аутоиммунный адреналит является наиболее распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности у взрослых. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников подтверждается анализом крови на антитела к 21-гидроксилазе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, легкого течения. Декомпенсация
- Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, легкого течения. Декомпенсация
У пациента есть жалобы на слабость, тошноту, снижение работоспособности, при осмотре выявлена гиперпигментация кожных покровов, артериальная гипотензия. Гормональное и иммунологическое обследование подтвердило наличие первичного поражения коры надпочечников аутоиммунного генеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
(2)
(3)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гидрокортизон 20 мг в сутки в 2 приема, флудрокортизон 100 мкг в сутки утром
- гидрокортизон 20 мг в сутки в 2 приема, флудрокортизон 100 мкг в сутки утром
Препарат выбора для компенсации первичной надпочечниковой недостаточности – гидрокортизон, который вводят с учетом физиологического суточного ритма секреции 2/3 суточной дозы утром, 1/3 - днем и, при необходимости, вечером. Для коррекции минералокортикоидной недостаточности применяют препарат минералокортикоида флудрокортизон 1 раз в сутки утром.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клиническому состоянию
- клиническому состоянию
Отсутствие отеков, слабости и гиперпигментации, нормальное АД, нормальный аппетит в течение всего дня свидетельствуют об адекватной заместительной дозе глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить дозу гидрокортизона до 25 мг
- увеличить дозу гидрокортизона до 25 мг
Снижение артериального давления и слабость во второй половине дня свидетельствует о недостаточной дозе глюкокортикоидов, что требует увеличения их дозы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунного тиреоидита
- аутоиммунного тиреоидита
У пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью повышается риск развития аутоиммунной патологии щитовидной железы, сахарного диабета 1 типа, пернициозной анемии и других аутоиммунных заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В12
- В12
Первичная НН часто сочетается с аутоиммунным гастритом, вследствие чего развивается дефицит витамина В12.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевести больного на парентеральный ввод глюкокортикоидов
- перевести больного на парентеральный ввод глюкокортикоидов
При необходимости хирургического лечения операцию проводят на фоне в/м или в/в введения гидрокортизона, таблетированные препараты при этом отменяют.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличении дозы глюкокортикоидов
- увеличении дозы глюкокортикоидов
Любое заболевание, эмоциональный стресс приводят к повышению потребности в глюкокортикоидах. Необходимо увеличить дозу глюкокортикоидов в 2-5 раз в зависимости от тяжести заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичная надпочечниковая недостаточность, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частично снижена, показан перевод на легкую работу, исключая ночные смены, тяжелую физическую нагрузку
- частично снижена, показан перевод на легкую работу, исключая ночные смены, тяжелую физическую нагрузку
Трудоспособность пациента с хронической надпочечниковой недостаточностью частично снижена, показан перевод на легкую работу, исключая ночные смены, тяжелую физическую нагрузку
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)