Психотерапия - кейс 24 — задача № 24

Мужчина 44 лет обратился амбулаторно к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 44 лет обратился амбулаторно к врачу-терапевту.

Жалобы

Жалобы на диффузную постоянную тревогу, не связанную с актуальными жизненными обстоятельствами, беспокойство и невозможность расслабиться, мышечное напряжение, приливы жара-холода, потливость, затрудненное засыпание, поверхностный сон без чувства отдыха, учащенное сердцебиение

Анамнез заболевания

Описанные жалобы развились постепенно, около 8 месяцев назад, без видимых причин. Обращался к психологу, посетил 4 занятия, после чего перестал посещать занятия. 4 месяца назад начал по назначению психиатра принимать эсциталопрам – 20 мг в сутки. В первые дни приема усилилась тревога, появилась тошнота, после чего прервал прием. В настоящее время никакие препараты не принимает.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* курит по ½ пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергический ринит на пыльцу березы

* наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена

* по характеру мнительный

* работает инженером, работа офисная

* женат, проживает с женой и 15 дочерью, отношения в семье удовлетворительные

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 188 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 130/92 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности верно. Без бреда, галлюцинаций, опасных тенденций.

Тревожен, беспокоен, напряжен, переживает по пустякам. Фиксирован на симптоматике. Вегетативно лабилен (отмечается потливость, учащение сердцебиения, ощущение озноба, приливы жара-холода, мышечное напряжение). Настроение без существенного снижения, без суточного колебания аффекта. Внимание рассеянное, трудности в сосредоточении обусловлены тревожным состоянием. Сон с нарушенным засыпанием из-за тревожных мыслей, поверхностный, с пробуждениями, без чувства отдыха утром. Аппетит неснижен.

Результаты инструментального метода обследования

Электроэнцефалография

ЭЭГ: без специфической пароксизмальной активности, выявлены диффузные нарушения биоэлектической активности головного мозга с большей заинтересованностью диэнцефальных структур

Результаты обследования

Тестологическое психодиагностическое обследование

Выявлен психогенно-невротический патопсихологический симптомокомплекс

Заключение из исходной задачи