Детская эндокринология - кейс 109 — задача № 109

Правильные ответы: определение уровня глюкозы в плазме; оценка клинических симптомов

• определение уровня глюкозы в плазме

  Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях для диагностики СД1 у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у детей, 2022 г.
  
  (1)

• оценка клинических симптомов

  Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях для диагностики СД1 у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у детей, 2022 г.
  
  (1)

Правильные ответы: pH и уровня бикарбонатов венозной крови; кетоновых тел в моче или крови

• pH и уровня бикарбонатов венозной крови

  Диабетический кетоацидоз (ДКА) – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л у взрослых и < 18 ммоль/л у детей) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

• кетоновых тел в моче или крови

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л у взрослых и < 18 ммоль/л у детей) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: Сахарный диабет 1 типа

• Сахарный диабет 1 типа

  a| Симптомы диабета + уровень глюкозы в случайной пробе крови 11,1 ммоль/л
  
  a| ИЛИ
  
  a| Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 8 часов после еды) не менее, чем в двух исследованиях в разные дни 7,0 ммоль/л
  
  a| ИЛИ
  
  a| Уровень глюкозы в плазме или капиллярной крови через 2 часа после приема глюкозы в дозе 75 г (1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г.) 11,1 ммоль/л
  
  a| ИЛИ
  
  a| НвА1с ≥6,5%, при отсутствии клинических симптомов, определенный дважды или однократно в сочетании с однократным определением уровня глюкозы.
  
  {nbsp}
  
  Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: Учебное пособие/Под ред. проф. Н. П. Шабалова. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2022, С. 104, табл. 3.8.
  
  a| Время определения 2+a| Концентрация глюкозы, ммоль/л
  
  a|
  
  a| Цельная капиллярная кровь a| Венозная плазма
  
  3+a| НОРМА
  
  a| Натощак и a| < 5,6 a| < 6,1
  
  a| Через 2 часа после ПГТТ a| < 7,8 a| < 7,8
  
  3+a| Сахарный диабет
  
  a| Натощак или a| ≥ 6,1 a| ≥ 7,0
  
  a| Через 2 часа после ПГТТ или a| ≥ 11,1 a| ≥ 11,1
  
  a| Случайное определение a| ≥ 11,1 a| ≥ 11,1
  
  3+a| Нарушенная толерантность к глюкозе
  
  a| Натощак (если определяется) и a| < 6,1 a| < 7,0
  
  a| Через 2 часа после ПГТТ a| ≥ 7,8 < 11,1 a| ≥ 7,8 < 11,1
  
  3+a| Нарушенная гликемия натощак
  
  a| Натощак и a| ≥ 5,6 < 6,1 a| ≥ 6,1 < 7,0
  
  a| Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) a| < 7,8 a| < 7,8
  
  3+a| Норма у беременных
  
  a| Натощак и a| - a| < 5,1
  
  a| Через 1 час после ПГТТ и a| - a| < 10,0
  
  a| Через 2 часа после ПГТТ a| - a| <8,5
  
  3+a| Гестационный сахарный диабет
  
  a| Натощак и a| - a| ≥ 5,1 < 7,0
  
  a| Через 1 час после ПГТТ и a| - a| ≥ 10,0
  
  a| Через 2 часа после ПГТТ a| - ^a| ≥ 8,5 < 11,1
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: кетоацидоз умеренной

• кетоацидоз умеренной

  [cols=",,,"]
  
  .2+.a| Показатели 3+a| Степень тяжести ДКА
  
  a| легкая a| умеренная ^a| тяжелая
  
  a| Глюкоза плазмы, ммоль/л a| > 13 a| > 13 a| > 13
  
  a| Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л a| > 3.5 a| > 3.5 a| <3.5
  
  a| рН артериальной крови a| 7.25 - 7.3 a| 7.0 - 7.24 a| < 7.0
  
  a| Бикарбонат плазмы, ммоль/л a| 15 – 18 a| 10 – < 15 a| < 10
  
  a| Кетоновые тела в моче a| {plus}{plus} a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus}
  
  a| Кетоновые тела сыворотки a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑
  
  a| Эффективная осмолярность плазмы a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна
  
  a| Анионная разница, ммоль/л a| 10 - 12 a| > 12 a| > 12
  
  a| САД, мм рт.ст. a| > 90 a| > 90 a| < 90
  
  a| ЧСС a| 60 - 100 a| 60 - 100 a| < 60 или >100
  
  a| Нарушение сознания a| Нет a| Нет или сонливость a| Сопор или кома
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализацию в отделение реанимации

• госпитализацию в отделение реанимации

  Лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении, при более тяжелых степенях тяжести помощь оказывается в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: внутривенная инфузия препаратов инсулина короткого действия

• внутривенная инфузия препаратов инсулина короткого действия

  Начальная доза инсулина короткого действия (ИКД - ИУКД, ИСБД): 0,1-0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)
  
  В последующие часы: ИКД (ИУКД, ИСБД) по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов
  
  (2)

Правильный ответ: натрия хлорида 0,9%-й раствор

• натрия хлорида 0,9%-й раствор

  При дегидратации более 5%, тошноте и рвоте, глубоком дыхании, но без потери сознания назначают регидратацию: 0,9% раствором NaCl из расчета 10 мл/кг в час до исчезновения симптомов обезвоживания, к раствору добавляют КCI из расчета 40 ммоль на литр жидкости до нормализации электролитных нарушений. Проводится мониторирование ЭКГ до нормализации Т-волн, контроль АД.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у детей, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хлорид калия

• хлорид калия

  На фоне регидратации и инсулинотерапии можно ожидать резкого снижения уровня К+, в том числе, при исходной гиперкалиемии. По этой причине в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: отек головного мозга

• отек головного мозга

  Отек головного мозга – грозное осложнение ДКА. Распространенность составляет 0,5– 0,9%, показатель смертности - 21–24%. Редко проявляется старше подросткового возраста. Возможные факторы риска развития отека мозга при диагностике или при терапии ДКА:
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: маннитол

• маннитол

  Лечение отека головного мозга начинают, как только возникнут подозрения на его развитие:
  
  * Уменьшают скорость введения жидкостей на треть.
  
  * Вводят маннитол в дозе 0,5–1,0 г/кг в/в в течение 10–15 мин и повторяют назначение, если нет ответной реакции в период от 30 мин до 2 ч...
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: рН крови <6,9

• рН крови <6,9

  Не рекомендуется введение натрия бикарбоната, за исключением случаев жизнеугрожающей гиперкалиемии или нетипично тяжелого кетоацидоза (рН<6,9) с признаками нарушения сердечной сократимости, у пациентов с ДКА для профилактики развития гипокалиемии и парадоксального ацидоза в ЦНС
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у детей, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 месяца

• 3 месяца

  Рекомендуется консультация и осмотр врача-детского эндокринолога не реже одного раза в три месяца пациентов с СД1 для оценки состояния здоровья, гликемического контроля (гликемический профиль, HbA1c), инсулинотерапии, физического и полового развития, состояния мест инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у детей, 2022 г.
  
  (1)