Детская эндокринология - кейс 108 — задача № 108

Правильный ответ: Подострый тиреоидит

• Подострый тиреоидит

  Подострый тиреоидит (ПТ) - заболевание вирусной этиологии. Имеется отчетливая сезонность в его течении (осень – зима). Часто возникает на фоне эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза.
  
  Клинические проявления – острое начало, лихорадка, озноб, повышенная потливость, слабость, тахикардия, увеличение и уплотнение ЩЖ, болевой синдром в области шеи при разгибании, затрудненное глотание.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)
  
  Для подострого тиреоидита характерно наличие жалоб на боли в горле, умеренную или сильную боль в ЩЖ, часто иррадиирущую в ухо и челюсть
  
  (2)
  
  Диагноз устанавливается на основании:
  
  * анамнестических данных: предшествующие манифестации ПТ эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза. Также подострый тиреоидит возникает на фоне саркоидоза, Q-лихорадки, малярии, стрептококковой инфекции, инвазивных врачебных манипуляций, после антибиотикотерапии, эмоционального стресса.
  
  * физикального обследования: припухлость и болезненность при пальпации в области щитовидной железы, увеличение размеров ЩЖ; боль в области щитовидной железы усиливается при разгибании шеи и глотании;
  
  * лабораторного исследования – результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: нормальная формула крови при повышенной СОЭ;
  
  * исследований уровней ТТГ и тиреоидных гормонов: в зависимости от фазы заболевания, изменение уровней ТТГ и тиреоидных гормонов;
  
  * инструментальных исследований: характерная эхографическая (увеличение ЩЖ, диффузная гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях) и сцинтиграфическая картина ЩЖ (снижение захвата йода ЩЖ в острую фазу).
  
  (3)

Правильный ответ: острым тиреоидитом

• острым тиреоидитом

  Учитывая острое начало, лихорадку, увеличение размеров и болезненность в области ЩЖ, в первую очередь следует исключить острое состояние:
  
  Острый тиреоидит (ОТ) у детей начинается с внезапного появления болезненности и припухлости в области щитовидной железы, лихорадки, озноба, боли в горле, охриплости голоса и нередко дисфагии. Часто болезненность более выражена с одной стороны и иррадиирует в нижнюю челюсть, ухо или затылок. Сгибание шеи приводит к уменьшению болезненности, тогда как разгибание усугубляет болевой синдром и вызывает дисфагию. Иногда симптомы возникают за несколько недель до обострения заболевания. При обследовании наблюдается повышение температуры до 38-40˚С и увеличение частоты сердечных сокращений. Часто ребенок не позволяет провести пальпацию ЩЖ из-за сильной болезненности. В дебюте заболевания при обследовании часто не удается обнаружить ничего, кроме припухлости в области железы. Позже возникает эритема в области ЩЖ, регионарная лимфоаденопатия, редко обнаруживается флюктуация. Возможно поражение одной доли и/или всей железы. У детей чаще вовлечена левая доля, у взрослых пациентов – правая.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)
  
  Диагноз ОТ устанавливается на основании:
  
  * анамнестических данных: предшествующие манифестации острого тиреоидита воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
  
  * физикального обследования: болевой синдром с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения; локальные признаки воспаления (покраснение, отек) и абсцедирования в ЩЖ;
  
  * лабораторного исследования – результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ;
  
  * инструментальных исследований: характерная эхографическая и сцинтиграфическая картина ЩЖ - гипоэхогенный при УЗИ, «холодный» при сцинтиграфии участок воспаления;
  
  * при пункционной аспирационной биопсии очага воспаления с флюктуацией: гнойное отделяемое;
  
  * при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного материала: инфильтрация ткани ЩЖ полиморфно-нуклеарными лейкоцитами и лимфоцитами; наличие эпителиальных клеток с разной степенью повреждения (дистрофия и некроз).
  
  (2)

Правильные ответы: тиреоидного профиля (ТТГ, Т4 св, Т3 св); общеклинического анализа крови

• тиреоидного профиля (ТТГ, Т4 св, Т3 св)

  Рекомендуется всем пациентам детского возраста при подозрении на подострый тиреоидит в целях установления диагноза исследование уровня ТТГ в крови, уровней СT4 и СТ3 в сыворотке крови
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)
  
  Около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов. При тиреотоксикозе выявляется пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями Т3 св и Т4св. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным
  
  (2)

• общеклинического анализа крови

  Всем пациентам детского возраста при подозрении на подострый тиреоидит в целях установления диагноза рекомендовано проведение общего (клинический) анализ крови, развернутый, с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)
  
  отмечается ускорение СОЭ>50 мм/час. При этом уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула, как правило, не изменены.
  
  (2)

Правильный ответ: УЗИ щитовидной железы

• УЗИ щитовидной железы

  Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с подозрением на ПТ с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ
  
  При УЗИ можно обнаружить увеличение ЩЖ, диффузную гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях Описана миграция этих зон. При допплерографии отмечается снижение или нормальный уровень кровотока, в отличии от усиления васкуляризации при болезни Грейвса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных препаратов

• нестероидных противовоспалительных препаратов

  В острой фазе пациентам с подострым тиреоидитом для купирования болевого синдрома и лихорадки назначение НПВС. Индометацин назначается детям после 14 лет, ибупрофен назначается детям после 6 лет, напроксен назначается детям после 15 лет** в обычных лечебных дозах.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолона

• преднизолона

  Рекомендуется в острой фазе пациентам с ПТ назначение глюкокортикоидов при неэффективности НПВС - преднизолон назначается в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в течение 1 недели с дальнейшим снижением дозы в течение 3 недель
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пропранолола

• пропранолола

  Рекомендуется в острой фазе пациентам с подострым тиреоидитом назначение бета-адреноблокаторов (пропранолол) для купирования тиреотоксических симптомов (тахикардии).
  
  Пропранолол назначается детям в дозе 1-3 мг/кг массы тела в сутки (в 2-3 приема)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: левотироксина натрия

• левотироксина натрия

  В фазе восстановления пациентам с подострым тиреоидитом при наличии гипотиреоза назначается левотироксин натрия. Средняя адекватная доза левотироксина натрия составляет 25-50 мкг/сут у детей дошкольного возраста и 50-100 мкг/сут у детей школьного возраста. Левотироксин натрия назначается в течение 3-6 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены, когда наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами или остается пожизненная терапия в случае, если гипотиреоз сохраняется. Доза подбирается по уровню ТТГ (оптимальная концентрация 1-2 МЕд/л).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нерегулируемым высвобождением тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов

• нерегулируемым высвобождением тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов

  Около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов. При тиреотоксикозе выявляется пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями Т3 св и Т4 св. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: де Кервена

• де Кервена

  Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный, тиреоидит де Кервена)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется

• не рекомендуется

  Характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный, назначение тиреостатической терапии не обосновано, но требуется тщательный контроль.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: наличие выраженных симптомов тиреотоксикоза

• наличие выраженных симптомов тиреотоксикоза

  Показания для госпитализации*(экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при ПТ имеются при наличии у пациента:
  
  * выраженного болевого синдрома;
  
  * выраженных симптомов тиреотоксикоза.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.
  
  (1)