Урология - кейс 70 — задача № 70

Пациент 38 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 38 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.

Жалобы

На периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа.

Анамнез заболевания

В течение последних 2 лет пациент отмечает периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа. До этого к врачам не обращался.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Травмы – отрицает. Операции: геморроидэктомия в 2010г., флебэктомия БПВ справа в 2014г. Наследственный анамнез – не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты: флемоксиклав (сыпь). Вредные привычки: отрицает

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 172 см, вес 80 кг. Температура тела 36,2°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
азот мочевины (мколь/л)	8.4	1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)	2.41	2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)	131	44 – 115
глюкоза (ммоль/л)	5,2	4.0 – 5.9
калий (ммоль/л)	3.8	3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)	141	136 – 142
белок общий (г/л)	69	35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)	392	250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
ph	5.2
Удельный вес	1020
Белок	нет
Глюкоза	нет
Кетоновые тела	нет
Билирубин	нет
Уробилин	не повышен
Цилиндры	нет
Эритроциты	0-1 в п/зр
Лейкоциты	1-2-3 в п/зр
Соли	нет
Бактерии	нет
Слизь	нет

Исследование скорости клубочковой фильтрации

Наименование	Результат
СКФ	60 мл/мин/1,73м2

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

{nbsp}

{nbsp}

*Правая почка* с нечеткими контурами, паренхима четко не визуализируется. ЧЛС расширена: лоханка и чашечки представляют собой единую полость размером 65х 58 мм. Гиперэхогенные структуры и патологические образования не определяются. Подвижность почки сохранена.

*Левая почка* размерами 10.0 х 5.0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2.0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Гиперэхогенные структуры и патологические образования не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.

*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами с анэхогенным содержимым, патологических изменений не выявлено. Остаточной мочи нет.

*Простата* преимущественно однородной эхоструктуры, объемом 27 см3, парауретрально лоцируются немногочисленные гиперэхогенные включения без акустической дорожки.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

Правая почка расположена обычно, деформирована, отмечается резкое истончение паренхимы почки до 2 мм, чашечно-лоханочная система значительно расширена. При динамическом контрастировании в отсроченные фазы отмечается нарушение выделительной функции правой почки (отсутствует контрастное вещество в ЧЛС и правом мочеточнике на всем протяжении).

Результаты обследования

Нефросцинтиграфия

Сцинтиграфическая картина нефункционирующей правой почки. Накопительно-выделительная функция левой почки сохранена, нарушения уродинамики не выявлены.

Заключение из исходной задачи