Урология - кейс 71 — задача № 71

Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  * Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
  
  Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  * Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
  
  Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря; магнитно-резонансная томография почек

• ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

  * Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
  
  Комментарии: УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

• магнитно-резонансная томография почек

  * Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии пациентам с гидронефрозом независимо от возраста для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки дифференциальной функции почек и исследования уродинамики в условиях диуретической нагрузки.
  
  Комментарии: обеспечивает комплексную морфологическую и функциональную информацию. С помощью различных режимов при МРТ с контрастом с нагрузочными пробами можно также получить изображение почечных сосудов и провести виртуальную уретерореноскопию. При выявлении дилатации ЧЛС чувствительность МРТ составляет 95-100%, специфичность – 83-90%, в случае стеноза ЛМС данные показатели составляют 92-100% и 80-95%, для уретеровазального конфликта – 89-96% и 88-96% соответственно.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)

• Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)

  Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
  
  1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
  
  2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
  
  3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомией

• лапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомией

  * Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
  
  Комментарии: в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%. Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: достаточная функция правой почки

• достаточная функция правой почки

  * Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: открытая пиелопластика справа с холецистэктомией

• открытая пиелопластика справа с холецистэктомией

  * Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
  
  Комментарии: золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6 недели

• 4-6 недели

  * Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  * Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: чрескожной нефростомии

• чрескожной нефростомии

  Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в следующих целях:
  
  • Предотвращение обострения хронического пиелонефрита;
  • Предотвращение прогрессирования ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;
  • купирование болевого симптома;
  • решение вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: динамической нефросцинтиграфии

• динамической нефросцинтиграфии

  В терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 14

• 14

  Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).
  
  Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (ред. от 14.12.2022 г.)
  
  (1)

Правильный ответ: в день выписки за весь период стационарного лечения

• в день выписки за весь период стационарного лечения

  +14.+ При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).
  
  Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
  
  (1)