Перейти к содержанию
АНО ДПО «НИИПППК»Подготовка к аккредитацииНавигатор аккредитацииМедицинские программы

Детская онкология - кейс 72 — задача № 72

Детская онкология

Пациент 16 лет был направлен в онкологический центр в отделение онкологии и детской хирургии с направляющим диагнозом «новообразования щитовидной железы».

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 16 лет был направлен в онкологический центр в отделение онкологии и детской хирургии с направляющим диагнозом «новообразования щитовидной железы».

Жалобы

При поступлении пациент активных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

При прохождении медицинской комиссии выявлено увеличение щитовидной железы. По результатам УЗИ щитовидной железы: в правой доле щитовидной железы изоэхогенное узловое образование до 20х11,7 мм, с ровными четкими контурами, интенсивным кровотоком; у нижнего полюса - кальцинированное образование до 10,7х9,4 мм, с ровными четкими контурами, ближе к верхнему полюсу образование до 9,4х5 мм, неоднородной структуры с жидкостным компонентом и кальцинацией с кровотоком. Пациент осмотрен эндокринологом по месту жительства. Результаты определения гормонального статуса: ТТГ - 18,6 мМЕ/мл, Т4 свободный - 9,9 пмоль/л, тиреоглобулин - 1,76 нг/мл, АТ к ТГ - 10 МЕ/мл, кальцитонин менее 2 пг/мл. По месту жительства выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). По данным цитологического исследования - многочисленные лимфоциты и солидная структура из клеток фолликулярного эпителия с образованием микрофолликулов, также отмечается большое количество измененных эритроцитов и их обломков, гемосидерин располагается внутри клеток, а также вне их, образуя обширные внеклеточные скопления, покрывающие весь препарат. По результатам магнитно-резонансной томографии мягких тканей шеи: образования правой доли ЩЖ. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением: наличие образований правой доли щитовидно железы.

Анамнез жизни

* Ребенок от IV беременности, IV родов на сроке 41 нед. Течение беременности: без осложнений. Вес при рождении 4060 г. Рост 50 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Естественное вскармливание до 9 мес. Вакцинация согласно национальному календарю профилактических прививок.

* Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Объективный статус

Самочувствие объективно не страдает, пациент соматически стабилен. Показатели витальных функций: t (градусов Цельсия) 36.3. ЧД (в минуту) 18. ЧСС (уд.в мин) 71. АД сист. (мм рт. ст.) 122. АД диаст. (мм рт. ст.) 74. Положение активное. Менингеальных знаков нет. Очаговая симптоматика не выявляется. Кожа смуглая, без патологических элементов. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание везикулярное, проводится над всеми полями легких, патологических шумов нет. Одышки в покое и при физической нагрузке нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, перистальтика активная. Стул, со слов пациента регулярный (1 р. в сутки) без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, диурез не учитывается. Моча со слов пациента светлая, прозрачная, без патологических примесей.

Status localis: шея визуально не деформирована. Пальпаторно щитовидная железа эластичной консистенции, узловые образования достоверно не определяются. Регионарные лимфатические узлы пальпаторно не изменены. Голосовая функция не нарушена.

Результаты лабораторных обследований

Общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

ПоказательЗначениеЕд. измерНорма отНорма до
Лейкоциты (WBC)5.1210^9/л6.059.85
Эритроциты (RBC)4.7410^12/л4.24.6
Гемоглобин (HGB)125г/л115138
Гематокрит (HCT)35.3%3140
Средний объем эритроцита (MCV)74.5фл75100
Тромбоциты (PLT)24710^9/л204356
Средний объем тромбоцита (MPV)8.5фл913
Тромбокрит (PCT)0.21%0.170.35
Нейтрофилы, абсолютное количеств1.9610^9/л2.275.66
Нейтрофилы, относительное содерж38.2%3353
Лимфоциты, абсолютное количество2.6110^9/л1.995.22
Лимфоциты,относительное содержан51%3557
Моноциты, абсолютное количество0.510^9/л0.240.89
Моноциты, относительное содержан9.8%49
Эозинофилы, абсолютное количеств0.0410^9/л0.0610.69
Эозинофилы, относительное содерж0.8%17
Базофилы, абсолютное количество0.0110^9/л00.06
Базофилы, относительное содержан0.2%01
Незрелые гранулоциты, абсолютное0.0110^9/л00.5
Незрелые гранулоциты, относитель0.2%00.5

Общий анализ мочи

ПоказательЗначениеЕд. измерНорма отНорма до
Цветсветло-желтый
Прозрачностьпрозрачная
Относительная плотность1.0361.0121.025
рН7.55.57
Белокне обнаруженг/л00.1
Глюкозав нормеммоль/л
Кетоныне обнаружены
Уробилиногенне обнаружены
Билирубинне обнаружен
Нитритыне обнаружены
Лейкоцитыне обнаружены
Эритроцитыне обнаружены
Эритроциты (осадок мочи)0.6в пз-1e+221
Лейкоциты (осадок мочи)0.3в пз-1e+222
Плоский эпителий (осадок мочи)0.1в пз-1e+221
Цилиндры гиалиновые (осадок мочи)0в пз-1e+220.1
Бактерии (осадок мочи)1.710^3/мл-1e+2220.7
Кристаллы (осадок мочи)0в пз
Дрожжи (осадок мочи)0в пз
Круглый эпителий (осадок мочи)0в пз-1e+220.5
Патологические цилиндры (осадок0в пз
Слизь (осадок мочи)0-1e+221.74
Сперматозоиды (осадок мочи)0в пз
Проводимость (осадок мочи)6.9мС/см

Исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный)

ПоказательЗначениеЕд. измерНорма отНорма до
K+4.5ммоль/л3.44.5
Na+140ммоль/л135145
Ca общ.2,43ммоль/л2,22,7
Ca++1.2ммоль/л1.151.27
Cl-107ммоль/л97115

Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ

ПоказательЗначениеЕд. измерНорма отНорма до
Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ)12Ед/л037
Альбумин (в сыворотке крови)44г/л3854
Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ)29Ед/л044
Белок общий (в сыворотке крови)69г/л6080
Кальций ионизированный1.14ммоль/л1.151.27
Кальций общий2.46ммоль/л2.22.7
Креатинин (в крови)58мкмоль/л053
Мочевина (в крови)2.9ммоль/л2.56
Щелочная фосфатаза (ЩФ)210Ед/л

Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза

ПоказательЗначениеЕд. измерНорма отНорма до
Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ)12Ед/л037
Альбумин (в сыворотке крови)44г/л3854
Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ)29Ед/л044
Белок общий (в сыворотке крови)69г/л6080
Кальций ионизированный1.14ммоль/л1.151.27
Кальций общий2.46ммоль/л2.22.7
Креатинин (в крови)58мкмоль/л053
Мочевина (в крови)2.9ммоль/л2.56
Щелочная фосфатаза (ЩФ)210Ед/л0269
Глюкоза4.72ммоль/л3.335.55

Результаты лабораторных исследований

Определение уровня свободного Т4 (тироксина)

1.44 нг/дл (референтные значения от 0.96 до 1.77 нг/дл)

Определение уровня свободного Т3 (трийодтиронина)

4.02 пг/мл (референтные значения от 2.41 до 5.5 пг/мл)

Определение уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО)

0.24 МЕд/мл(референтные значения от 0 до 34 МЕд/мл)

Определение уровня антител к тиреоглобулину (ТГ)

32.26 МЕд/мл (референтные значения от 0 до 4.11 МЕд/мл)

Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ)

1.51 мкМЕд/мл (референтные значения от 0.7 до 5.97 мкМЕд/мл)

Дополнительная информация

Выполнено УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов.

Дополнительная информация
Дополнительная информация
Открыть иллюстрацию в источнике

{nbsp}

Очаговое изменение левой доли.

Размеры (ВхШхД) 12х14х17 мм. Структура смешанная, представлена множественным мелким кистозным компонентом по типу губчатой ткани. Отмечаются единичный макрокальцинаты дающие акустическую тень диаметром 1,2 мм. Так же обращает на себя внимание наличие артефактов "хвост кометы" в кистозном компоненте образования. Эхогенность мягкотканного компонента средняя. Контур нечеткие. Кровоток минимальный. Вертикально не ориентирован. Лимфоузлы определяются справа и слева в треугольниках Ib, IIa, IIb, III, IV - множественные, структурно не изменены.

*Заключение:* ЭХО-признаки узлового образования левой доли щитовидной железы, EU-TIRADS III.

Вопрос № 1

План обследования

Лабораторные исследования, включенные в базовый комплекс предоперационного лабораторного тестирования, включают

Выберите все правильные ответы
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильные ответы: общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ; общий анализ мочи; исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный)

Вопрос № 2

План обследования

Необходимые лабораторные исследования оценки гормонального статуса пациента в предоперационном периоде для оценки функционального состояния щитовидной железы включают определение уровня

Выберите все правильные ответы
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильные ответы: свободного Т3 (трийодтиронина); антител к тиреоглобулину (ТГ); свободного Т4 (тироксина); тиреотропного гормона (ТТГ); антител к тиреопероксидазе (ТПО)

Вопрос № 3

План обследования

Методом инструментальной диагностики, рекомендованным для выполнения в рамках предоперационной диагностики пациента с новообразованием щитовидной железы, является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов

Вопрос № 4

План обследования

С учетом результатов проведенного обследования и анамнеза заболевания, проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узла щитовидной железы +______________________________________________________+ данному пациенту

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: показано в качества завершающего этапа диагностики

Вопрос № 5

Лечение

Мать пациента отказалась в устной и письменной форме от проведения 3-ей попытки инвазивной манипуляции (ТАБ). В данном клиническом случае показано хирургическое лечение в объеме

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: левосторонней гемитиреоидэктомии с истумсэктомией

  • левосторонней гемитиреоидэктомии с истумсэктомией

    Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства зависит от морфологического строения опухоли (форма и вариант РЩЖ), стадии заболевания, локализации и количества узлов в ЩЖ и объема поражения лимфатического коллектора шеи. Все операции на ЩЖ проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При этом в ходе операции гемитиреоидэктормии удаляется не только поражённая доля, но и часть, соединяющая её со здоровой долей (перешеек или isthmus)

    Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016

    (1)

    Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.

Вопрос № 6

Лечение

Операция выполнена без осложнений. По данным планового гистологического исследования, образование представлено фолликулярной аденомой с кистозной трансформацией на фоне аденоматозного зоба. С точки зрения интраоперационной безопасности особое внимание уделяют сохранению анатомической и функциональной целостности

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: возвратного гортанного нерва (лат. nervus laryngeus recurrens)

Вопрос № 7

Лечение

Помимо сохранения функционального состояния возвратного гортанного нерва особое внимание хирурги обращают на сохранение целостности

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: околощитовидных желез

Вопрос № 8

Лечение

При обнаружении непреднамеренно удаленных околощитовидных желез в ране их

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: измельчают и имплантируют в мышцы шеи

Вопрос № 9

Лечение

Отсутствие пареза и/или паралича возвратных нервов (после хирургического вмешательства) можно исключить/подтвердить с помощью

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: фиброларингоскопии (ФЛС)

Вопрос № 10

Лечение

Опухолевым маркером с высокой диагностической ценностью в послеоперационном периоде является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: тиреоглобулин (ТГ)

Вопрос № 11

Вариатив

В целях ранней диагностики рецидива и прогрессирования заболевания, контроля супрессивной гормонотерапии после достижения ремиссии и завершения лечения рекомендуется наблюдение пациента с любой формой рака щитовидной железы у профильных специалистов со следующей периодичностью: первые 5 лет после хирургического лечения

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: не реже 1 раза в полгода

  • не реже 1 раза в полгода

    В целях ранней диагностики рецидива и прогрессирования заболевания, контроля супрессивной гормонотерапии, коррекции послеоперационных осложнений и социальной реабилитации рекомендовано после достижения ремиссии и завершения лечения пожизненное наблюдение пациента с любой формой РЩЖ у врача-детского онколога (до 18 лет), врача-онколога (после 18 лет) и эндокринолога с проведением контрольных обследований со следующей периодичностью: первые 5 лет – не реже 1 раза в полгода.

    Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016

    (1)

    Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 5.2 Диспансерное наблюдение.

Вопрос № 12

Вариатив

Согласно Международной классификации рТNМ, 6-я редакция 2002 г. (Robbins K.T. et al.,2002) выделяют _____ уровней лимфатических узлов шеи

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: 6

  • 6

    Согласно Международной классификации рТNМ, 6-я редакция 2002 г. (Robbins K.T. et al.,2002) выделяют 6 уровней лимфатических узлов шеи:

    I Подбородочные и подчелюстные лимфоузлы

    II Верхние яремные лимфоузлы

    III Средние яремные лимфоузлы

    IV Нижние яремные лимфоузлы

    V Лимфоузлы заднего треугольника шеи

    VI Лимфоузлы центральной клетчатки шеи

    Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016

    (1)

    Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. Приложение Г2. Уровни лимфатических узлов шеи согласно Международной классификации рТNМ, 6-я редакция 2002 г. (Robbins K.T. et al.,2002).

Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.

Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)