Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 408 — задача № 408

Правильные ответы: исследование мочи на альбуминурию (АУ) в разовой моче; исследование липидного профиля; исследование уровня креатинина сыворотки; общий (клинический) анализ мочи

• исследование мочи на альбуминурию (АУ) в разовой моче

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование липидного профиля

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [27, 87, 88, 89].
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня креатинина сыворотки

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3) [27, 79].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общий (клинический) анализ мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

• определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

  Бессимптомное ПОМ:
  
  • Артериальная жесткость:
  • Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты
  • Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
  • Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
  • Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
  • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо протеинурия по данным оценки тест-полоской;
  • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
  • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: II; 2; высокий

• II; 2; высокий

  У пациента поражение органов-мишеней, соответствующее II стадии ГБ (альбуминурия); уровень АД соответствует 2 степени (систолическое 160-179 мм рт. ст.); высокий риск определяется наличием 5 факторов риска (мужской пол, курение, абдоминальное ожирение, ГМЛЖ, альбуминурия, гиперлипидемия) и субклиническим поражением органов мишеней без развития ИБС, ЦВБ, ХСН.
  
  Таблица П15/А3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 130/80

• 130/80

  Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости - до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [120, 121, 131]
  
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: курение и абдоминальное ожирение

• курение и абдоминальное ожирение

  Таблица П16/А3. Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы РААС

• ингибиторы РААС

  ИАПФ и БРА - среди наиболее часто используемых классов АГП, обладающие сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению как друг с другом, так и с другими классами АГП [120, 172, 173]. БРА по сравнению с другими классами характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо [174, 175].
  
  ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие АГП, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП [176]. По данным метаанализов, иРААС - единственные из всех АГП, доказанно снижающие риск терминальной ХБП.
  ИАПФ и БРА эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ (ГЛЖ, ремоделирование мелких артерий) на фоне соответствующего снижения АД [172]. Оба препарата снижают риск пароксизмов ФП, что может быть обусловлено улучшением функции ЛЖ и более эффективным регрессом структурных изменений ЛЖ [172]. ИАПФ и БРА показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиазидный диуретик

• тиазидный диуретик

  Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
  
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Таблица П21/А3. Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов [292]
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Диспансерное наблюдение пациентов с АГ 2-3 степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП не менее 2 раз в год

Правильный ответ: ангионевротический отек

• ангионевротический отек

  ИАПФ ассоциированы с умеренным повышением риска ангионевротического отека, особенно у представителей негроидной расы. У таких пациентов следует отдавать предпочтение БРА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АГ 2 степени умеренного риска

• АГ 2 степени умеренного риска

  Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне СС риска рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СС смерти одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни [120, 121].
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)”
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: подагра

• подагра

  И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики снижают уровень сывороточного калия [174, 180]. Они также могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска развития СД. Недавно проведенные исследования показали, что снизить негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика [181]. Антигипертензивная эффективность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков перевешивает потенциальные метаболические нежелательные эффекты. В частности, при ожирении, при котором наблюдается нарушение водно-солевого обмена, тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут быть особенно эффективны [182]. На основании действующих инструкций к лекарственным препаратам тиазидные и тиазидоподобные диуретики следует применять с осторожностью при гиперурикемии и подагре. Таким пациентам на фоне приема данных препаратов следует мониторировать уровень мочевой кислоты, так как прием диуретиков приводит к повышению ее сывороточной концентрации в дозозависимой манере [183]. Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: двусторонний стеноз почечных артерий

• двусторонний стеноз почечных артерий

  Для всех пациентов с АГ в связи с наличием абсолютных противопоказаний не рекомендуется назначение ИАПФ и БРА при высокой гиперкалиемии (≥5,5 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки, у беременных и кормящих женщин и ангионевротическом отеке в анамнезе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)