Детская кардиология - кейс 17 — задача № 17

Правильные ответы: электрокардиография; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ); эхокардиография с допплерографией

• электрокардиография

  Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях может способствовать выявлению признаков наследственных заболеваний, связанных с ЖА и ВСС, таких как каналопатии (синдром удлиненного интервала QT и синдром короткого интервала QT, синдром Бругада, КПЖТ) и кардиомиопатии (АКПЖ и ГКМП). На структурную патологию сердца указывают такие ЭКГ-признаки, как блокада пучка Гиса, атриовентрикулярная (АВ) блокада, гипертрофия желудочка и зубец Q, характерный для ишемической болезни сердца или инфильтративной кардиомиопатии. Электролитные нарушения и эффекты различных лекарственных препаратов могут привести к нарушению реполяризации и/или удлинению комплекса QRS.
  
  Выполнение ЭКГ (расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам при прохождении обследования на предмет выявления желудочковых аритмий (ЖА)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ)

  Рекомендовано проведение суточного мониторирования ЭКГ. (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А)
  
  Комментарии: Суточному ЭКГ - мониторированию принадлежит ведущая роль в диагностике ЖТ. Холтеровское мониторирование (ХМ) позволяет провести параллель между клиническими проявлениями (головокружения, сердцебиения, внезапная слабость, синкопе) и возникающими в этот момент аритмиями. В процессе 24-часовой записи ЭКГ оценивается количественная характеристика пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ), их продолжительность, зависимость от времени суток, от физической и эмоциональной активности; проводится анализ событий, непосредственно предшествующих развитию залпа ЖТ (паузы ритма, брадикардия, синусовая тахикардия, суправентрикулярные аритмии, желудочковые экстрасистолы), проводится оценка длительности интервала QT и альтернация зубца T. Дополнительно оцениваются частотные характеристики базисного синусового ритма в дневное и ночное время, паузы сердечного ритма, вариабельность и циркадность ритма. Выявление сопутствующих нарушений ритма и проводимости может повлиять на выбор антиаритмической терапии в дальнейшем. А в процессе лечения ЖТ метод ХМ является основным для оценки эффективности терапии, оказывая существенную помощь в ходе ее коррекции и в период отмены препаратов. Для топической диагностики ЖТ необходимо проведение 12-канального ХМ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

• эхокардиография с допплерографией

  Из инструментальных методов диагностики чаще всего используют эхокардиографию, которая – по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и компьютерной томографией (КТ) сердца – является менее дорогостоящей, более доступной и позволяет с высокой точностью диагностировать заболевания миокарда, клапанов сердца или врожденные пороки сердца, связанные с желудочковыми аритмиями (ЖА) и внезапной сердечной смертью (ВСС). Кроме того, у большинства пациентов она позволяет оценить систолическую функцию ЛЖ и региональное движение сердечной стенки.
  
  Эхокардиография для оценки функции ЛЖ и ПЖ и выявления структурной патологии сердца рекомендована всем пациентам с предполагаемыми или доказанными ЖТА или имеющим высокий риск развития тяжелых ЖА или ВСС.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ крови; определение биохимических кардиомаркеров крови; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  В рамках обследования целесообразно проведение стандартного лабораторного минимума, включающего общеклинический и биохимический анализ крови для определения уровня общего сердечно-сосудистого риска, с контролем дополнительных параметров, позволяющих подтвердить или исключить преходящие корригируемые нарушения, потенциально значимые для возникновения желудочковых нарушений ритма сердца.
  
  Рекомендуется проведение общего (клинического) и биохимического анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с желудочковыми тахиаритмиями для исключения сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

• определение биохимических кардиомаркеров крови

  Во всех случаях у пациентов с ЖТА рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (модифицируемых) факторов, значимых для возникновения желудочковых аритмий (прием сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, уровень калия и магния в сыворотке крови, признаки острого инфаркта миокарда, гипертиреоз и др.).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется проведение общего (клинического) и биохимического анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с желудочковыми тахиаритмиями для исключения сопутствующих заболеваний.
  
  Рекомендуется проведение исследования уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты в крови у всех пациентов с желудочковыми тахиаритмиями в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Нарушение сердечного ритма: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия

• Нарушение сердечного ритма: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия

  На основании жалоб и анамнеза (ощущение сердцебиения, приступ потери сознания с судорогами, купировавшийся введением АТФ) клинической картины (одиночная и парная экстрасистолия по данным аускультации сердца) и инструментальных методов исследования (по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: одиночная и парная желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии) можно поставить клинический диагноз: нарушение сердечного ритма: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: миокардит

• миокардит

  У пациентов с подтвержденной устойчивой ЖТ неясной этиологии, сопровождающейся клинической симптоматикой, также следует исключить миокардит. МРТ у таких пациентов может показать аномальные участки фиброзной ткани в толще миокарда, чаще всего в субэпикардиальной и интрамуральной зонах. Описан успешный опыт радиочастотной катетерной аблации эпикардиальных аритмогенных очагов при миокардите
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: электроимпульсной терапии

• электроимпульсной терапии

  Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендована при ЖТ, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/ пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отёк лёгких / острая СН).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лидокаин

• лидокаин

  Антиаритмические препараты для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии: Лидокаин (IB класс ).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амиодарон

• амиодарон

  Антиаритмические препараты для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии: Амиодарон (III класс).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: более 15

• более 15

  У пациентов без структурной патологии сердца / дисфункции ЛЖ лекарственное лечение ЖЭ рекомендовано в случаях, когда аритмия сопровождается клинической симптоматикой либо приводит к дилатации полостей сердца и снижению сократимости миокарда ЛЖ на фоне частой желудочковой эктопической активности, превышающей 15% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: имплантация кардиовертера-дефибриллятора

• имплантация кардиовертера-дефибриллятора

  Имплантация КД рекомендована для вторичной профилактики ВСС у детей, выживших после остановки кровообращения, в том случае, если тщательно выполненное обследование исключает возможность устранения ее причин, как среди пациентов без структурной патологии сердца, так и при наличии ВПС, КМП или врожденной каналопатии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: частой симптомной желудочковой экстрасистолии

• частой симптомной желудочковой экстрасистолии

  У пациентов со структурной патологией сердца / дисфункцией левого желудочка с частой симптомной желудочковой экстрасистолией или неустойчивой желудочковой тахикардией рекомендовано выполнение катетерной аблации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализации в стационар

• госпитализации в стационар

  Показания для плановой госпитализации:
  
  Впервые возникшая симптомная желудочковая экстрасистолия, сопровождающаяся развитием или значительным усугублением сердечной недостаточности.
  
  Впервые возникшие или рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии.
  
  Прогрессирование основного заболевания в случаях, когда аритмия не является гемодинамически значимой.
  
  При неэффективности догоспитального лечения симптомных хронических стабильных ЖЭ, нЖТ, медленных ЖТ..
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1, 6, 15, 17

• 1, 6, 15, 17

  В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, регистрация ЭКГ в 12- ти отведениях предусмотрена при плановых диспансеризациях детского населения в 1 год, 6, 15, 17 лет.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.
  
  (1)