Детская кардиология - кейс 16 — задача № 16

Правильный ответ: определение уровня натрийуретических пептидов в крови

• определение уровня натрийуретических пептидов в крови

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. Исследование позволяет проводить эффективный скрининг на наличие сердечной недостаточности, а также оценивать эффективность проводимой терапии и динамику состояния.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиографию с допплерографией

• суточное мониторирование ЭКГ

  Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ при первичном обследовании для оценки среднесуточных значений ЧСС, диагностики нарушений ритма сердца и латентной ишемии миокарда, а также *при динамическом наблюдении* для оценки эффективности терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

• эхокардиографию с допплерографией

  Всем пациентам с подозрением на ХСН рекомендуется проведение эхокардиографии (Эхо-КГ) для оценки структуры и функции сердца
  Пациентам с ХСН рекомендуется повторное проведение эхокардиографии в следующих клинических ситуациях: при ухудшении симптомов ХСН, *для контроля эффективности.*
  
  Обязательной оценке при первичном или повторном исследовании подлежит:
  
  - Оценка анатомии сердца и магистральных сосудов (наличие внутрисердечных шунтов, обструкции кровотока);
  - Измерение толщины стенок левого и правого желудочка;
  - Измерение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, конечно-диастолического объема и конечно-систолического объема ЛЖ с определением величины стандартного отклонения показателя от среднего для данного массо-ростового показателя (z-score);
  - Определение ФВ ЛЖ методом ультразвуковых дисков (метод Simpson, норма у детей раннего возраста более 55%, у детей старшего возраста более 50%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 2

• 2

  В условиях клинической практики кроме обычного клинико-лабораторного контроля состояния пациента с ХСН необходим контроль величины фракции выброса (с помощью эхокардиографии) и переносимости физических нагрузок (6-минутный тест с ходьбой). Последний метод отличается доступностью и низкой стоимостью. Техника выполнения теста проста: необходимо измерить дистанцию, которую в состоянии пройти пациент в течение 6 мин (при этом темп ходьбы и количество остановок регулирует сам пациент). Оценка этого показателя при каждом визите пациента к врачу даёт абсолютно объективную информацию об эффективности фармакотерапии ХСН.
  
  Данные о соответствии пройденной дистанции тяжести ХСН представлены в табл.
  
  Таблица Соотношение тяжести хронической сердечной недостаточности и пройденной дистанции во время 6-минутного теста с ходьбой
  
  |===
  |Выраженность ХСН | Дистанция, пройденная за 6 мин, м
  |Нет ХСН | ≥551
  |I функциональный класс ХСН | 426-550
  |II функциональный класс ХСН | 301-425
  |III функциональный класс ХСН | 151-300
  |IV функциональный класс ХСН | ≤150
  |===
  
  Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: NYHA

• NYHA

  Для определения функционального класса ХСН у детей до 7 лет применяется классификация ФК ХСН по Ross R.D. (1987 г), старше 7 лет - классификация NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская ассоциация сердца).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение сократительной функции миокарда

• снижение сократительной функции миокарда

  Систолическая СН – СН, в основе которой лежит снижение сократительной способности желудочков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: почек

• почек

  Возможные побочные эффекты АМКР:
  
  * гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови > 5,5 ммоль/л) - необходимо сократить дозу АМКР вдвое с постоянным контролем биохимических показателей крови. При гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л необходимо отменить АМКР, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.
  * острое нарушение функции почек (повышение концентрации креатинина на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или повышение концентрации креатинина ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих7 дней); или объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов) - необходимо сократить дозу АМКР вдвое с постоянным контролем биохимических показателей крови. При дальнейшем повышении уровня креатинина крови отменить антагонисты альдостерона, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: креатинина

• креатинина

  Антагонисты минералокортикоидных рецепторов назначается при условии отсутствия гиперкалиемии и значительной почечной дисфункции.
  Осуществляется контроль уровня калия и креатинина крови через 1,4,8 и 12 недель, 6,9 и 12 месяцев, далее каждые 6 месяцев лечения
  При возникновении гиперкалиемии (повышение уровня калия в крови > 5,5 ммоль/л) необходимо сократить дозу АМКР вдвое с постоянным контролем биохимических показателей крови. При гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л необходимо отменить АМКР, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 2,0-3,0

• 2,0-3,0

  Каптоприл
  Стартовая доза 0,2 мг/кг/24ч в 3 приема, макс. 18,75 мг/24ч
  
  Терапевтическая доза 2,0-3,0 мг/кг/24ч в 3 приема, макс. 150 мг/24ч
  
  Препарат выбора у детей < 5 лет.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1-2

• 1-2

  Пациентам с ХСН при стабильном состоянии необходимо плановое стационарное обследование 1-2 раза в год для контроля и коррекции терапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмотропных инфекций

• пневмотропных инфекций

  Детям с ХСН рекомендована вакцинация против пневмотропных инфекций: ежегодно - против гриппа, против пневмококковой инфекции - начиная с 2х месяцев жизни и введением бустерных доз с 2х летнего возраста, против коклюша - на 1м году жизни, с проведением ревакцинации в 18 мес, в 6-7 лет и в 14 лет, а также вакцинацию против гемофильной инфекций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: специализированная амбулаторная и (или) стационарная помощь

• специализированная амбулаторная и (или) стационарная помощь

  Оказание медицинской помощи детей с ХСН осуществляется в соответствии со следующими уровнями:
  
  2 уровень:
  Оказание специализированной кардиологической медицинской помощи, в том числе первично-специализированной;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: использование систем механической поддержки кровообращения

• использование систем механической поддержки кровообращения

  При рефрактерной к консервативной терапии ХСН (ФК СН II-IV по Ross/NYHA) рекомендована имплантация желудочковой вспомогательной системы кровообращения, как «моста» к восстановлению или к трансплантации сердца
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2024 г.
  
  (1)