Колопроктология - кейс 98 — задача № 98

Мужчина 26 лет поступил в специализированное колопроктологическое отделение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 26 лет поступил в специализированное колопроктологическое отделение.

Жалобы

На боль в области заднего прохода вовремя и после дефекации, периодическое выделение алой крови после дефекации.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы отмечает в течение 4 месяцев, связывает с длительными запорами до 5-6 дней. Обращался к проктологу по месту жительства, применял различные консервативные средства - без эффекта.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. Операции: аппендэктомия в 2010 г. Аллергоанамнез не отягощен. Профессия – системный администратор. Сопутствующие заболевания: отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг. Рост 196 см. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сердечные сокращения ритмичные, тоны звучные. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 68 уд, в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания по области почек отрицательный с обеих сторон. Мочится самостоятельно, дизурии нет.

Результаты обследования

Осмотр области промежности и заднего прохода, пальцевое исследование

При осмотре перианальная область не изменена. Анус сомкнут. Рефлекс с перианальной кожи сохранен. При разведении краев заднего прохода на 12 часах визуализируется дистальный край дефекта анодермы, в области которого визуализируется плотное возвышение до 0,2 см. При пальцевом исследовании тонус сфинктера повышен. На 12 часах пальпируется дефект анодермы с рубцово-измененными краями, размерами около 1,0 на 0,7 см.

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Референтный интервал	Ед. изм.
Гемоглобин	124,0	120,0-140,0	г/л
Эритроциты	4,43	3,90-4,70	10^12/л
Лейкоциты	7,93	4,50-10,40	10^9/л
Гематокрит	37,5	36,0-42,0	%
Тромбоциты	256,0	150,0-400,0	10^9/л
Лейкоцитарная формула	Палочкоядерные нейтрофилы	1,0	1,0-6,0
%	Сегментоядерные нейтрофилы	72,0	47,0-72,0
%	Эозинофилы	1,0	0,5-5,0
%	Базофилы	1,0	0,0-1,0
%	Лимфоциты	19,0	19,0-37,0
%	Моноциты	6,0	5,0-13,0
%	СОЭ	1	10-30
мм/ч

Результаты обследования

Профилометрия

Параметр	Результат	Норма
Среднее давление покоя (мм рт. ст.)	50	44,0 - 60,4
Максимальное давление сокращения (мм рт. ст.)	132	137,1±12,6
Среднее давление сокращения (мм рт. ст.)	78	76,6±8,9
Максимальное давление покоя (мм рт. ст.)	109	89,4 - 112,2

{nbsp}

При аноректальной манометрии (профилометрии) показатели среднего и максимального давления в анальном канале в покое в пределах физиологических норм, на основании чего можно косвенно судить об удовлетворительном тонусе внутреннего сфинктера. Показатели давления при волевом сокращении в пределах физиологических норм. Однако на одном из каналов записи зарегистрировано повышение среднего и максимального давления в покое до 63 мм рт. ст. и 125 мм рт. ст. соответственно, что не исключает наличие локального спазма внутреннего сфинктера.

ТРУЗИ с использованием местного анестетика

Осмотр на приборе Preuris Hitachi.

Линейный ректальный датчик частотой 9 МГц введен на расстояние 10см от края ануса. Стенка кишки на доступных для осмотра участках немного утолщена до 3.5 мм за счет подслизистого и мышечного слоя, структура не изменена, при допплерографии в подслизистом слое определяются расширенные сосуды, по спектру - "венозные". В параректальной клетчатке патологические образования и увеличенные л/у не определяются.

Хирургическая длина анального канала – 42 мм. Дифференцируется внутренний сфинктер толщиной – 2 мм, наружный – 10 мм. Эпителий-подэпителиальная выстилка не утолщена до 2 мм, средней эхогенности. На 12 часах по у.ц. условно в дистальной части анального канала в проекции анодермы определяется поверхностный участок тканей пониженной эхогенности размерами 7х1.8 мм, аваскулярный при допплерографии. Свищевые ходы и затеки не выявляются.

УЗ-признаки дефекта анодермы по передней полуокружности.

Заключение из исходной задачи