Акушерство и гинекология - кейс 103 — задача № 103
Бригадой скорой медицинской помощи доставлена пациентка 24 лет в приемное отделение многопрофильного стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Бригадой скорой медицинской помощи доставлена пациентка 24 лет в приемное отделение многопрофильного стационара.
Жалобы
На слабость, головокружение, боли в нижних отделах живота, возникшие на фоне задержки менструации.
Анамнез заболевания
Пациентка в течение 2 недель отмечает задержку менструации. Внезапно на фоне полного покоя возникли резкие боли в нижних отделах живота, больше справа, иррадиирующие в прямую кишку и правую надключичную область, в связи с чем вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Муж пациентки сообщил, что у пациентки отмечалась кратковременная потеря сознания при попытке встать с постели.
Мочевой экспресс-тест на беременность 2 дня назад – слабоположительный. К врачу не обращалась, чувствовала себя удовлетворительно. Заинтересована в наступлении беременности. Планировала повторное проведение мочевого теста через несколько дней.
Анамнез жизни
По росту и развитию не отставала от сверстников. Из перенесенных заболеваний указывает на детские инфекции (ветряную оспу, краснуху) и хронический пиелонефрит с периодическими обострениями с частотой примерно 1 раз в год.
Менструации с 13 лет, регулярные, по 5 дней через 28-29 дней, умеренные, болезненные в первые 2 дня.
Беременность в анамнезе была одна, пять лет назад, завершилась посредством медикаментозного аборта на раннем сроке. В связи с наличием остатков плодного яйца после аборта по результатам УЗИ, проведенного через несколько дней, проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Три года назад пациентка перенесла острый сальпингоофорит, осложнившийся пельвиоперитонитом (проводилось консервативное лечение в условиях стационара), после которого беременность не наступала при наличии регулярной половой жизни без контрацепции.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык сухой. Пульс 120 ударов в минуту. АД 60/40 мм рт. ст. Температура тела 36,80С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча концентрированная. Стул был утром, оформленный, обычного цвета.
Per vaginum: влагалищная часть шейки матки цианотичная, задний свод влагалища нависает, резко болезненный при пальпации, оценить состояние матки и придатков не представляется возможным из-за выраженной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Выделения из половых путей слизистые.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Разрыв маточной трубы
Перфорация тубовариального абсцесса
Результаты
Уровень гемоглобина
62 г/л
Результаты лабораторного метода обследования
β-субъединица хорионического гонадотропина
217 МЕ/л
Результаты обследования
Гравидарная гиперплазия эндометрия
Тело матки расположено в anteflexio, контуры ровные, четкие. Размеры матки: длина 58 мм, передне-задний размер 49 мм, ширина 54 мм. Миометрий однородный. Полость матки не расширена. Эндометрий однородный. М-эхо 18 мм (гравидарная гиперплазия). В полости матки плодное яйцо не визуализируется. Шейка матки: длина 32 мм, структура без особенностей, цервикальный канал диаметром 1,5 мм. Правый яичник не увеличен, в нем обнаружено желтое тело диаметром до 17 мм. Левый яичник не увеличен. В позадиматочном пространстве визуализируется свободная жидкость в большом количестве.
*Заключение:* нельзя исключить нарушенную эктопическую беременность.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Разрыв маточной трубы
- Разрыв маточной трубы
*_Таблица 3._** Клиническая картина определяется течением ВБ (внематочной беременности)*
a| Клиническое течение a| Симптоматика
a| По типу разрыва плодовместилища
По типу аборта
ВБ шеечной локализации
Случаи беременности неизвестной локализации a| Резкое начало
Боли в животе – выражены
Симптомы раздражения брюшины – резко положительны
Нависание сводов влагалища – выражено
Резкая болезненность при смещении шейки матки
Клиника геморрагического шока
Боли в животе слабо выражены / отсутствуют
Симптомы раздражения брюшины слабо положительные / отсутствуют
Отсутствие кровяных выделений из половых путей
Скудные кровяные выделения из половых путей
Обильные кровяные выделения из половых путей (профузное кровотечение, клиника геморрагического шока)
Болевой синдром отсутствует во всех случаях
Уровень β-чХГ 1000-1500 МЕ/л при отсутствии визуализации плодного яйца трансвагинальным датчиком
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Диагностика внематочной беременности (стр. 308)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ближайшее хирургическое отделение
- ближайшее хирургическое отделение
*Маршрутизация*
…
3. При тяжелом состоянии больной, обусловленном геморрагическим шоком, пациентка должна быть госпитализирована в ближайшее хирургическое отделение.
…
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Маршрутизация (стр. 308)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: операционный блок
- операционный блок
*Маршрутизация*
…
5. При поступлении в стационар при наличии геморрагического шока пациентка должна быть транспортирована в оперблок.
…
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Маршрутизация (стр. 308)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
* *Хирургическое лечение* – основной метод лечения при любой форме нарушенной ВБ (внематочной беременности), а также при прогрессирующей абдоминальной, яичниковой беременности, при эктопической беременности в интерстициальном отделе маточной трубы и рудиментарном роге матки.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (стр. 308)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапаротомия
- лапаротомия
*Доступ:*
* При наличии геморрагического шока наиболее целесообразным является метод лапаротомии, как метод, способствующий более быстрой остановке кровотечения…
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (стр. 310)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальпингэктомию
- сальпингэктомию
При наличии здоровой контрлатеральной маточной трубы *должна быть выполнена сальпингэктомия* в предпочтение сальпинготомии.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (стр. 310)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остановка кровотечения
- остановка кровотечения
*_Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!_*
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Анестезия и интенсивная терапия при внематочной беременности (стр. 313)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70
- 70
Таблица 5. Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции
a| *Параметр* a| *Норма при острой кровопотере* a| *Критические изменения*
a| Гемоглобин a| 70-90 г/л a| Менее 70 г/л
a| Количество тромбоцитов a| 150-350 тыс. в мкл a| Менее 50 тыс. в мкл
a| Концентрация фибриногена a| 2-4 г/л a| Критическое снижение – менее 2 г/л
a| МНО – международное нормализованное отношение a| 1,0-1,3 a| Критическое увеличение – более 1,5 от нормы
a| Активированное парциальное (частичное) тромбиновое время a| 28-32 сек a| Критическое увеличение – более, чем в 1,5-2 раза выше нормы
a| Продукты деградации фибрина-фибриногена ПДФФ (Д-димер) a|
a| Увеличение
a| Тромбоэластография a| Гиперкоагуляция a| Гипокоагуляция
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Оценка тяжести кровопотери и коагулопатии (стр. 312)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-субъединицы хорионического гонадотропина
- β-субъединицы хорионического гонадотропина
NB! β-чХГ (β-субъединица человеческого хорионического гонадотропина) сыворотки крови является единственным биохимическим маркером для диагностики внематочной беременности.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Диагностика внематочной беременности (стр. 307)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гравидарная гиперплазия эндометрия
- гравидарная гиперплазия эндометрия
2. Идентификация плодного яйца с помощью метолов визуализации:
- УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком)…
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Диагностика внематочной беременности (стр. 307)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый сальпингоофорит в анамнезе
- острый сальпингоофорит в анамнезе
*_Таблица 1._** Факторы риска внематочной беременности*
a| *№ п/п* a| *Фактор* a| *Кратность увеличения риска*
a| 1 a| Операции на маточных трубах в анамнезе a| 21,0
a| 2 a| Стерилизация a| 9,3
a| 3 a| Эктопические беременности в анамнезе a| 8,3
a| 4 a| Внутриматочная контрацепция a| 5,0
a| 5 a| Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе a| 3,4
a| 6 a| Бесплодие 2 года и более a| 2,7
a| 7 a| Возраст матери, годы
более 40
35-39 a| 2,9
1,4
a| 8 a| Курение, сигарет в день:
≥20
10-19
1-9
Бросившие курить a| 3,9
3,1
1,7
1,5
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - Таблица 1 (стр. 306)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемодинамическая нестабильность
- гемодинамическая нестабильность
*Противопоказания к назначению метотрексата:*
- нестабильность гемодинамики
- наличие маточной беременности
- грудное вскармливание
- отсутствие возможности наблюдения
- повышенная чувствительность к метотрексату
- хронические заболевания печени
- предшествующая дискразия крови
- заболевания легких
- иммунодефицит
- язвенная болезнь
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Внематочная (эктопическая) беременность» - ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (стр. 309)
Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)