Акушерство и гинекология

Пациентка А., 35 лет, обратилась на прием к акушеру-гинекологу по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка А., 35 лет, обратилась на прием к акушеру-гинекологу по месту жительства.

Жалобы

* на слабость;

* повышение температуры тела до 38°С;

* боли при кормлении и сцеживании больше справа;

* покраснение кожных покровов правой молочной железы.

Анамнез заболевания

12-е сутки после I своевременных самопроизвольных родов.

Пациентка отмечает неправильный захват соска ребенком во время кормления, образование трещин сосков.

Резкий подъем температуры тела до 38°С, сопровождающийся болями в правой молочной железе, покраснением кожи.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в/оспа, краснуха.

Перенесенные операции: не было.

Семейный анамнез: Наследственность не отягощена.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Гемотрансфузионный анамнез: Гемо-плазмотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Менструальная функция: Менструация с 14 лет, установились сразу, регулярные, через 30 дней по 6 дней, умеренные, безболезненные

Гинекологические заболевания: отрицает

Начало половой жизни с 20 лет.

Беременность первая, самопроизвольная, желанная.

Течение и осложнения беременности: I триместр: без особенностей. II триместр: ОРВИ с повышением температуры до 37,5С (парацетамол однократно). III триместр: анемия легкой степени.

Произошли I своевременные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания.

Выписана домой на 3 сутки после родов в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение врача женской консультации.

Объективный статус

Состояние пациентки средней степени тяжести. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 82, АД правая рука 110/70, левая рука 108/65 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные.

Молочные железы увеличены с обеих сторон, больше справа. В правой молочной железе в наружно-внутреннем квадранте пальпируется уплотнение без четких контуров, имеется покраснение и отечность кожи вокруг, кожа над участком уплотнения горячая на ощупь, имеется болезненность при пальпации. На соске отмечается трещина в стадии эпителизации. Отделяемое из сосков – молоко, отток затруднен. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитониальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Матка плотная, сократилась хорошо. Выделения из половых путей сукровичные скудные. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул был.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Едизм	Референсные значения
Лейкоциты / WBC	22.96	109/L	3,8 - 9,7
Эритроциты / RBC	3.1	1012/L	3,8 - 4,7
Гемоглобин / HGB	107	g/L	117 - 145
Гематокрит / HCT	0.31	L/L	0,34 - 0,45
Средний объём эритроцита / MCV	76.7	fL	78 - 100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	28.3	pg	27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	29.1	g/dL	31 - 37
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	49.3	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	12.5	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	280	109/L	150 - 400
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	15.9	fL	5 - 30
Средний объём тромбоцита / MPV	10.2	fL	9,4 - 12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	15.3	%	13 - 43
Тромбокрит / PCT	0.32	%	0,1 - 0,4
Незрел. гран. (отн) / IG%	0.5	%	0 - 0,9
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	89.0	%	42 - 75
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	33	%	18 - 42
Моноциты (отн) / MONO%	3.7	%	2 - 11
Эозинофилы (отн) / EO%	0.3	%	0 - 5
Базофилы (отн) / BASO%	0	%	0 - 1
Незрел. гран. (абс) / IG#	0.08	109/L	0 - 0,1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	21.5	109/L	1,8 - 7,7
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	2.5	109/L	1 - 4
Моноциты (абс) / MONO#	0.12	109/L	0,09 - 0,8
Эозинофилы (абс) / EO#	0.05	109/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс) / BASO#	0.01	109/L	0 - 0,15

Микробиологическое исследование отделяемого молочных желез

Параметр	Колонка 1
Вид микроорганизма	Staphylococcus aureus
Биоматериал	грудное молоко
Титр	106KOE
Ванкомицин	S
Гентамицин	R
Линезолид	S
Эритромицин	R
Клиндамицин	S
Норфлоксацин	S
Амоксициллин/клавуланат	S
Цефокситин	S

(S) - чувствительный (R) - резистентный.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ молочных желез

*Заключение* УЗИ молочных желез: +
Молочные железы симметричные, кожа не утолщена, связки Купера не изменены, структура смешанная с преобладанием железистой ткани неоднородной структуры, отмечается затушеванность рисунка. Протоки центральных зон извитые с неравномерным просветом, преимущественно в правой молочной железе с протоковыми кистами до 9 мм, явлениями лактостаза. Отмечаются участки повышенной эхогенности за счет инфильтрации и отека ткани с сужением протоков в центре и дилатацией по периферии. Регионарные лимфатические узлы (подмышечные, под- и надключичные) – патологически не изменены.

Заключение из исходной задачи