Онкология - кейс 263 — задача № 263

Правильный ответ: трансторакальная пункция образования

• трансторакальная пункция образования

  При подозрении на N2 рекомендуется морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала рекомендуется ПЭТ-КТ.
  
  Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене _EGFR_; молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _ALK, ROS1_

• молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене _EGFR_

  При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) и транслокации _ALK и ROS1_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

• молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах _ALK, ROS1_

  При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический и цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена _EGFR_ (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK и ROS1.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b

• Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b

  * Данные УЗИ и КТ органов брюшной полости
  * Данные бронхоскопии
  * Морфологическое исследование
  * Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е издание, 2017)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выполнение ортопедического пособия

• выполнение ортопедического пособия

  С учетом наличия симптомов со стороны метастатического очага, потенциальной угрозы сдавления спинного мозга выполнение ортопедического пособия позволит создать условия для проведения последующего противоопухолевого лечения, а также улучшит качество жизни пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы

• таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы

  При генерализованном раке легкого с наличием активирующих мутаций в гене _EGFR_ основным видом терапии 1 линии является применение ингибиторов тирозинкиназы 1,2 или 3 поколения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: афатиниб

• афатиниб

  Для пациентов с мутациями гена гена _EGFR_ в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы _EGFR_ (гефитини, эрлотиниб, афатинию, осимертиниб). При выявлении мутации _EGFR_ в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: осимертиниб

• осимертиниб

  Механизм действия: +
  Осимертиниб является ингибитором тирозинкиназы. Это необратимый ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (_EGFR_), эффективный при наличии сенсибилизирующих мутаций гена _EGFR и мутации Т790М_. связанной с развитием резистентности к ингибиторам тирозинкиназы.
  
  * Инструкция к препарату
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: системного или симптомного прогрессирования заболевания

• системного или симптомного прогрессирования заболевания

  Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага. Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кожная токсичность (пустулезная сыпь)

• кожная токсичность (пустулезная сыпь)

  Гефитиниб: Побочные эффекты:
  
  Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми более чем в 20% случаев, являлись диарея, кожная (в т.ч. угревая) сыпь, зуд, сухости кожи. Обычно неблагоприятные реакции появляются в течение первого месяца применения препарата и, как правило, обратимы.
  
  Эрлотиниб:
  
  Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд, алопеция; часто - паронихии, трещины кожи, как правило, не носящие серьезного характера, в большинстве случаев ассоциированные с сыпью и сухостью кожи; нечасто – гиперпигментация, гирсутизм, изменения ресниц/бровей, ломкость и расслоение ногтей, зарегистрированы случаи буллезного эксфолиативного и сопровождающегося образованием волдырей поражения кожи, включая очень редкие случаи подозрения на развитие синдрома Стивенса-Джонсона (токсического эпидермального некролиза) в некоторых случаях с летальным исходом.
  
  Афатиниб: Побочные эффекты:
  
  Центральная и периферическая нервная система: быстрая утомляемость, общая слабость, нарушение вкусовой чувствительности. Кроветворная система: анемия, лейкопения. Сердечно-сосудистая система: развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхательная система: ринорея, носовые кровотечения, одышка, кашель, дистресс-синдром. Органы чувств: конъюнктивит, "синдром сухого глаза". Костно-мышечная система: боль в пояснице, спазмы мышц. Пищеварительная система: диарея. Кожа: сыпь, акне, сухость кожи, патологические изменения ногтей. Обмен веществ: снижение аппетита, уменьшение массы тела, обезвоживание. Аллергические реакции.
  
  Осимертиниб: Побочные эффекты:
  
  Информация о профиле безопасности препарата Тагриссо отражает опыт его применения у 690 пациентов НМРЛ с мутацией Т790М, которые ранее получали терапию ингибитором тирозинкиназы EGFR. Все эти пациенты принимали препарат в дозе 80 мг в сутки в рандомизированном исследовании III фазы (вторая линия терапии в исследовании AURA 3) и двух исследованиях, проводимых в одной группе (AURAex и вторая или последующие линии терапии в исследовании AURA 2). Большинство нежелательных реакций были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями были диарея (44%) и сыпь (41%). Нежелательные явления 3 и 4 степени тяжести в обоих исследованиях составили 26% и 2%, соответственно, 2,3% пациентов, получавших препарат Тагриссо в дозе 80 мг в сутки, потребовалось снижение дозы из-за развития нежелательных лекарственных реакций. У 6,5% пациентов терапия была прекращена из-за развития нежелательных реакций или отклонений в лабораторных показателях.
  
  * Инструкция к препаратам
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _T790M_ (20 экзон)

• _T790M_ (20 экзон)

  У пациентов с драйверной мутацией _EGFR_ и прогрессированием на фоне таргетной терапии необходимо определить характер прогрессирования: системное, индолентное или локальное (олигопрогрессия). При системном прогрессировании, пациенты с ECOG 0-1: рекомендуется определение мутации _Т790М_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: РЭА, СА 125, CYFRA 21-1

• РЭА, СА 125, CYFRA 21-1

  Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого , в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака SCC, РЭА при плоскоклеточном; РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: >50

• >50

  В качестве иммунотерапии 1 линии рекомендуется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1>=50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах _EGFR_ или транслокации _ALK\ROS1_.
  
  * Инструкция к препарату
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)