Педиатрия (специалитет) - кейс 343 — задача № 343
В приемном отделении стационара родители с мальчиком в возрасте 11 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемном отделении стационара родители с мальчиком в возрасте 11 месяцев.
Жалобы
на жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, рвоту, недостаточную прибавку в весе – в среднем 200 г в месяц.
Анамнез заболевания
* С 5 месяцев ребенок стал беспокойным, плаксивым, плохо спит. В это же время появился неустойчивый стул со склонностью к диарее. В начале заболевания стул был жидкий без патологических примесей. Месяц назад родители впервые заметили примесь слизи в жидких каловых массах, вчера и сегодня в стуле помимо слизи проявились прожилки крови.
* Последний месяц у ребенка периодически спонтанно возникает обильная рвота после приема молочной смеси (не чаще 1 раза в неделю), мама это связывала с тем, что ребенок обильно заглатывает воздух при кормлении.
* Последние 2 месяца среднемесячная прибавка в весе при адекватном рационе снизилась до 200 г.
Анамнез жизни
* Ребенок от 2 беременности (1 беременность – здоровый ребенок), протекавшей с токсикозом 1 половины, II срочных родов путем кесарева сечения (по медицинским показаниям - рубец на матке).
* Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, ребенок закричал сразу, к груди приложен в родильном зале. Выписан на 7 сутки, неонатальный скрининг проведен. Рос и развивался согласно возрасту.
* Вакцинирован – БЦЖ, от гепатита В, дальнейшая вакцинация по желанию родителей не проводилась.
* Вскармливание: до 4 месяцев только грудное, затем искусственное - молочной смесью, в 6 месяцев из-за жалоб на беспокойство, диарею участковым педиатром рекомендовано сменить смесь на гипоаллергенную, в 7 месяцев введен прикорм – молочная каша.
* Семейный анамнез отягощен аллергологическими заболеваниями: у матери поллиноз, у тети по отцовской линии атопический дерматит.
Объективный статус
* Состояние ребенка средней тяжести, стабильное, лихорадки нет.
* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, влажные, чистые от патологической сыпи. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Тургор тканей несколько снижен.
* Слизистые оболочки чистые, влажные, гиперемии небных дужек не отмечается, миндалины не увеличены, наложений нет. Язык обложен у корня белым налетом. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные.
* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет.
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет.
* Живот округлой формы, вздут, при пальпации отмечается урчание кишечника, ребенок негативно реагирует на пальпацию. Печень и селезенка не увеличены.
* Со слов мамы за сутки стул был 3-4 раза, разжиженный, вчера и сегодня с примесью слизи и крови. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая, отеков нет.
* Рефлексы в норме, психомоторное развитие по возрасту, менингеальные знаки отсутствуют.
Результаты обследования
Диагностическая элиминационная диета
Диагностическое исключение всех продуктов, содержащих белок коровьего молока, привело к купированию гастроинтестинальных симптомов.
Определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Концентрация sIgE | 260 кЕ/л | до 0,35 кЕ/л |
Определение антител к тканевой трансглутаминазе
| Показатель | Референсные значения | Результат |
| Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA | < 7 Ед/мл | 5 Ед/мл |
Общий анализ крови
| Показатель | Ед. изм. | Референсные значения | Результат |
| HGB | г/л | 115-140 | 131 |
| WBC | 109/л | 5,8-13,6 | 6,64 |
| RBC | 1012/л | 3,9-5,3 | 4,8 |
| HCT | % | 34-40 | 38 |
| MCV | фл | 77-87 | 79,2 |
| MCH | пг | 24-30 | 27,3 |
| MCHC | г/л | 310-370 | 345 |
| PLT | 109/л | 150-580 | 231 |
| СОЭ | мм/час | 2-20 | 6 |
Результаты обследования
Кожное тестирование
| Исследование | Референсные значения | Результат |
| Прик-тест к белкам коровьего молока | Реакция отрицательная (-). Отсутствие волдыря (папулы), гиперемии как в контроле с тест-контрольной жидкостью | Реакция положительная ({plus}{plus}{plus}{plus}). |
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая на всем протяжении. Z-линия на 1 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается удовлетворительно, при инсуффляции немного расширяется, свободно проходим эндоскопом. В желудке натощак большое количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии бледно-розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела бледная, умеренно отечна. Привратник сомкнут, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, в просвете жидкое содержимое с примесью слизи. Слизистая белесоватая, выражены линейные борозды. Перистальтика обычная. Постбульбарные отделы не деформированы, слизистая белесоватая, бархатистая, с единичным точечным налетом по типу “манной крупы”. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
Была взята биопсия: 2 фрагмента из желудка и 2 фрагмента из 12-перстной кишки. После взятия биопсии кровоточивость не отмечалась. +
Во всех биопсийных материалах при гистологическом исследовании выявлено ≥ 20 эозинофилов в поле зрения, что характерно для аллергической воспалительной реакции. +
*Заключение*: эозинофильный гастрит. Эозинофильный дуоденит.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследования на уровень специфических IgE к белку коровьего молока; диагностической элиминационной диеты
- исследования на уровень специфических IgE к белку коровьего молока
Рекомендуется проведение аллергообследования: исследование уровня специфических антител класса IgE (sIgE) (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) пациентам с подозрением на ПА с целью определения причинно-значимой сенсибилизации.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1) - диагностической элиминационной диеты
Рекомендовано составление меню диетического питания (диагностическая элиминационная диета) пациентам с подозрением на пищевую аллергию с целью уточнения диагноза и выявления причинно-значимого аллергена.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; кожное тестирование
- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии детям с кишечными проявлениями при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1) - кожное тестирование
Кожное тестирование позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА.
Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
- Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
Пищевая аллергия (ПА) - это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностический
- диагностический
Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:
* 1 этап - диагностический.
* 2 этап – лечебная элиминационная диета.
* 3 этап - расширение рациона.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокогидролизованного молочного
- высокогидролизованного молочного
Детям с аллергией на белки коровьего молока рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целиакией
- целиакией
Рекомендовано проведение дифференциальной диагностики в первую очередь с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, имеющими сходные проявления с целью уточнения диагноза: непереносимость лактозы, мальабсорбция углеводов, целиакия.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпинефрина
- эпинефрина
Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления ПА (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) рекомендовано купировать введением эпинефрина.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминационная
- элиминационная
Этиологическим лечением является исключение из питания причинно- значимых продуктов.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прикорма в 4-6 месяцев
- прикорма в 4-6 месяцев
Введение продуктов прикорма в рамках «окна толерантности» - в возрасте 4-6 мес. Способствует снижению риска развития атопии в последующие годы.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение монокомпонентных продуктов
- назначение монокомпонентных продуктов
Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безмолочная
- безмолочная
При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторное лечение
- амбулаторное лечение
Больные с легкими проявлениями ПА могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 1-6 месяцев.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)