Радиотерапия - кейс 58 — задача № 58
Женщина 51 года направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении радикального курса лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 51 года направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении радикального курса лучевой терапии.
Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей в течение 2 месяцев.
Анамнез заболевания
В апреле 2019 г. при плановом осмотре у гинеколога в г. Чите выявлена патология шейки матки, цитологически - CIN III. В мае 2019 года выполнено РДВ под контролем гистероскопии, биопсия шейки матки, в биоптате − умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. Протяженность поражения во фрагменте 9х4 мм. Самостоятельно обратилась в МНКЦ им. Логинова. Проведено комплексное обследование, выявлена опухоль шейки матки с распространением на перешеек 39х29х50 мм, циркулярно охватывающая стенки, с признаками инфильтрации параметральной клетчатки. Регионарная лимфаденопатия: множественные запирательные слева до 5 мм, справа до 3 мм, в мезоректальной клетчатке до 3 мм. Отдаленных лимфогенных и органных метастазов не выявлено. В хирургическом лечении отказано. Направлена на консультацию радиотерапевта в РНЦРР.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальный рефлюкс.Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов. Атопический дерматит.Аллергоанамнез: аллергию на лекарственные препараты отрицает.
В детстве:Ветряная оспа. Корь.
Перенесенные травмы:1994г. - автоавария - репозиция отломков скуловой кости, верхней челюсти, правого бедра.
Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.
Злокачественные опухоли у родственников:сестра двоюродная по отцу - рак матки.
Психических отклонений нет. Курит с 15 лет, по 10−12 сигарет в день.
Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез: контактов с больными корью не имела. Профессиональные вредности не отмечены.
*Гинекологический анамнез:* Количество беременностей -4. Роды 2. Аборты: медицинский − 1, самопроизвольный -1. Менопауза с: 43 лет. Гинекологические заболевания: хронический аднексит слева, обострение последнее около 5 лет назад. «Эрозия» шейки матки с 1999 года, обследование не проводилось, лечение по месту жительства, несмотря на регулярные обращения, не предлагалось.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ясный лёгочный звук, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 120/85 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* При гинекологическом осмотре: Вульва не изменена. Влагалище рожавшей, емкое, до верхней трети от опухоли свободно, слизистые без вегетаций и пальпаторных уплотнений. Верхняя треть циркулярно инфильтрирована на протяжении 2 см. Шейка матки: на месте влагалищной порции - кратер с вегетациями в области наружного зева до 2,5 см глубиной. Пальпаторно тело матки с надвлагалищной частью до 6-7 см, плотное, ограничено подвижное за счет инфильтрации параметральной клетчатки справа до половины параметрия, слева - пришеечно плотная инфильтрация, затем - тяжистость. Выделения сукровичные.
Результаты обследования
Многофокусная биопсия всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизация
Выполнена многофокусная биопсия шейки матки; гистологическое исследование №194768/19- умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. Протяженность поражения во фрагменте 9х4 мм.
Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии
В предоставленном материале на фоне обильного розового секрета и элементов крови, присутствуют многочисленные пласты, тканевые клочки, группы, скопления и разрозненно лежащие клетки эпителия эндометрия пролиферативного типа, рыхлые пласты из клеток стромального компонента
Комплексное обследование
При комплексном обследовании с выполнением МРТ и КТ у данной больной выявлена опухоль шейки матки с распространением на перешеек и верхнюю треть влагалища 39х29х50 мм, циркулярно охватывающая стенки, с признаками инфильтрации параметральной клетчатки. Регионарная лимфаденопатия: множественные запирательные слева до 5 мм, справа до 3 мм, в мезоректальной клетчатке до 3 мм. Тазовые лимфоузлы не увеличены. Отдаленных лимфогенных и органных метастазов не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
С53.8 Рак шейки матки IIb (iT2bN0M0)
Результаты обследования
SCC
SCC - 3,6 нг/мл ( при норме до 2,5 нг/мл)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: многофокусной биопсии всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизацию
- многофокусной биопсии всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизацию
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вирусом папилломы человека 16,18 серотипа
- вирусом папилломы человека 16,18 серотипа
У пациентки данные за предшествовавшее инфицирование вирусом папилломы человека 16,18 серотипа на фоне длительно существовавшего эндоцервикоза («эрозии шейки матки»)
Причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека. Онкогенные подтипы вирус папилломы человека 16/18 обнаруживаются у большинства больных раком шейки матки. В станах с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки, персистирующий вирус папилломы человека встречается у 10- 20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5- 10%.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.2 Этиология и патогенез
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С53.8 Рак шейки матки IIb (iT2bN0M0)
- С53.8 Рак шейки матки IIb (iT2bN0M0)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.6 Стадирование
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SCC
- SCC
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетанную ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии
- сочетанную ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии
У больных IIВ стадии РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина** в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционной и внутриполостной лучевой терапии
- дистанционной и внутриполостной лучевой терапии
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60Co и 192Ir
- 60Co и 192Ir
В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60Co и 192Ir.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80−90
- 80−90
Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. A 80 - 90 Гр, в т. B 60 Гр.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию
- компьютерную томографию
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Комментарии: Предварительно проводится топометрическая подготовка пациентов с использованием КТ, а также МРТ и ПЭТ, а также гинекологический осмотр. МРТ является преимущественным методом визуализации мягких тканей органов малого таза с целью определения степени распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а также характер вовлечения опухолевой инфильтрации в параметральных областях. Для определения наличия региональных метастатически измененных лимфатических узлов в неоперабельных случаях, исследование ПЭТ является вспомогательным методом исследования.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
- конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Комментарии. Применение IMRT и других методологий конформного облучения должны быть вспомогательными с целью уменьшения дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска в планах облучения, а также в случаях необходимости облучения парааортальной области. Эта методология может быть также вспомогательной в случаях необходимости увеличения суммарных доз при распространенном опухолевом процессе в малом тазу.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно−резонансную томографию
- магнитно−резонансную томографию
Дозиметрическое планирование проводится исходя из наличия технического оснащения клиники. Осуществляемое по 3D изображениям: необходимое условие – проведение МРТ исследования с установленным аппликатором в полость матки.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HR−CTV
- HR−CTV
Следует учитывать основные объемы мишени:
GTV- B – макроскопически визуализируемый (если имеется) объем опухоли на момент проведения внутриполостного облучения
HR−CTV включает в себя GTV-В и всю шейку матки, т.е. непосредственно остаточную опухоль шейки матки, визуализируемую на МРТ сканах; IR-CTV соответствует области первичного локального поражения, включая в себя объем HR-CTV с дополнительными отступами от 5 до 15 мм в зависимости от предполагаемой микроинвазии с учетом первичного опухолевого объема в области влагалища, тела матки, параметрия, в области мочевого пузыря и прямой кишки.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_sheiki_matki_pr2018_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак шейки матки
2018 г.]
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)