Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 485 — задача № 485
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 51 года на приеме у врача-терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 51 года на приеме у врача-терапевта.
Жалобы
Жалуется на одышку при ходьбе по ровной местности, с трудом проходит 100 метров. Поправился на 5 кг за месяц, хотя не изменил питание. Беспокоят также отеки ног, которые нарастают к вечеру. Очень ослаб, не может выполнять свою обычную работу по дому, с трудом выполняет рабочие обязанности.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 2 лет, когда впервые возникли боли в груди, обследовался, поставили диагноз «Стенокардия», назначили лечение. Однако принимал лекарства беспорядочно, не все назначенные препараты. Через год после первого обращения возник сильный приступ болей, был госпитализирован с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Был установлен стент, после выписки назначено лечение. Однако пациент опять не принимал препараты регулярно, продолжал курить. В настоящее время принимает ацетилсалициловую кислоту, бисопролол (тромбоасс, конкор). МНН.
Артериальное давление не повышается, поддерживается на уровне 120-110 мм рт. ст. Боли в груди беспокоят очень редко. При болях использует нитроспрей с хорошим эффектом.
Страдает нарушением сна – трудности с засыпанием, тяжело пробуждается. Ночью несколько раз встает помочиться.
Анамнез жизни
Образование высшее. Работает программистом в крупной компании. После перенесенного инфаркта несколько снизил нагрузку, но по-прежнему иногда работает по ночам. Живет один, разведен. Дети – сын и дочь школьных лет - живут с матерью. Квартира отдельная, небольшая. Питается большей частью в кафе и закусочных, а также заказывает еду на дом. Алкоголь не употребляет вообще, но пьет много сладких газированных напитков. В день выпивает 3-4 чашки кофе. Курит в течение 30 лет, сейчас примерно полпачки сигарет в день, уменьшил количество после перенесенного инфаркта. Пытался бросить курить, безуспешно, за помощью по освобождению от никотиновой зависимости не обращался. Наркотические и психоактивные вещества не употребляет. Мать пациента жива, страдает гипертонической болезнью, имеет избыточную массу тела. Отец скончался в возрасте 50 лет, причину смерти не знает, так как с отцом не жил.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вошел в кабинет, задыхаясь (второй этаж). Изо рта неприятный запах. Зубной ряд неполный, слизистая оболочка десен гиперемирована, признаки пародонтоза. Язык влажный, обложен сероватым налетом. ЧД 22 в минуту. Рост 188 см, масса тела 83 кг. АД 100/70 мм рт. ст. ЧСС 53 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на верхушке. В легких жесткое дыхание, небольшое количество сухих хрипов в нижних отделах легких. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Край ее округлый, мягкий. Живот при пальпации безболезненный. Стопы и голеностопные суставы отечны, голени пастозны.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов; определение содержания натрийуретического пептида в крови
- общий анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза сердечной недостаточности рекомендуется определение общего анализа крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Всем пациентам с ХСН и СД рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2) - определение содержания натрийуретического пептида в крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиограмма; электрокардиограмма
- эхокардиограмма
Всем пациентам с подозрением на ХСН рекомендуется эхокардиограмма для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - электрокардиограмма
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокад правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ, III ФК
- ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ, III ФК
При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие жалоб на утомляемость, одышку, отеки ног и сердцебиение. При сборе анамнеза особое внимание рекомендуется уделить наличию у пациента патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям.
Год назад пациент перенес инфаркт миокарда. На эхокардиограмме отмечается низкая фракция выброса (36%), акинезия.
Характерные клинические признаки и симптомы хронической сердечной недостаточности:
a| *Симптомы*
a| *Типичные*
a| Одышка
a| Ортопноэ
a| Пароксизмальная ночная одышка
a| Снижение толерантности к нагрузкам
a| Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки
a| Увеличение в объеме лодыжек
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографией грудной клетки
- рентгенографией грудной клетки
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валсартан-сакубитрилом
- валсартан-сакубитрилом
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжать прием препарата, медленно титруя дозу
- продолжать прием препарата, медленно титруя дозу
Алгоритм назначения иАПФ:
* начало терапии иАПФ рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 85 мм рт.ст;
начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
* титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперкалиемии
- гиперкалиемии
При применении АМКР в комбинации с иАПФ/БРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшение прогноза
- улучшение прогноза
У пациентов с декомпенсацией ХСН, если β-АБ уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации, рекомендуется продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе для улучшения прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана после компенсации явлений сердечной недостаточности
- показана после компенсации явлений сердечной недостаточности
Противопоказаниями к физическим тренировкам являются: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3-5 дней, тяжелая стенокардия, неконтролируемый сахарный диабет, недавние тромбоэмболии, тромбофлебит, впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий. Риск осложнений при физических тренировках повышен в следующих ситуациях: увеличение веса более чем на 1,8 кг в предыдущие 1-3 дня, инотропная поддержка добутамином, снижение систолического артериального давления на нагрузке, сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, IV ФК ХСН, тахикардия > 100 уд/мин в покое, сопутствующие заболевания, ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: модификация факторов риска
- модификация факторов риска
Рекомендуется в мультидисциплинарную программу кардиореабилитации пациентов с ХСН на каждом этапе включать следующие ключевые компоненты: оценку клинического состояния ЕОК IC (УУР В, УДД 5) и функционального состояния пациента ЕОК IIaC (УУР В, УДД 5); программу модификации и контроля факторов, включая массу тела ЕОК IС (УУР В, УДД 5), ежедневную физическую активность ЕОК IB (УУР В, УДД 3), уровни АД, липидов и глюкозы крови ЕОК IIaC (УУР В, УДД 5); программу по отказу от курения ЕОК IC (УУР В, УДД 5); программу по диетологической коррекции рациона питания ЕОК IIbB (УУР В, УДД 5);
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сократить потребление натрия (соли)
- сократить потребление натрия (соли)
Снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врачом общей практики и кардиологом совместно
- врачом общей практики и кардиологом совместно
Считается, что в большинстве случаев ХСН вполне достаточно наблюдения под контролем врачей общей практики при условии, что последние обладают соответствующими знаниями и опытом в ведении таких больных. Однако если у больного, несмотря на прием стандартной терапии по поводу ХСН, сохраняются те или иные симптомы, к его ведению следует подключать врача-кардиолога. На сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения больного с ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)