Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 484 — задача № 484
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 57 лет доставлен в приемное отделение больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 57 лет доставлен в приемное отделение больницы.
Жалобы
на интенсивные боли давящего характера за грудиной длительностью более 30 минут, нитроглицерин (3 таблетки под язык последовательно через 5 мин.) без эффекта, общую слабость.
Анамнез заболевания
В течение последних 3 лет страдает стенокардией напряжения (I-II ФК). На ЭКГ 2 месяца назад регистрировался синусовый ритм с ЧСС 76 в мин., депрессия сегмента ST II, III, AVF, V5-6, что расценено как снижение кровоснабжения левого желудочка. Назначена терапия аспирином, бета-адреноблокатором (бисопролол), ингибитором АПФ (эналаприл), статином. Утром резкие боли за грудиной. Попытки купировать приступ нитроглицерином без эффекта. Бригадой СМП доставлен в многопрофильную больницу с наличием отделения для инвазивного лечения через 1 час после снятия первичной ЭКГ.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, предприниматель.
* Наследственность: отец умер от ИМ в 60 лет, мать 84-х лет страдает ИБС, сестра 60-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит около 40 лет по ½ - 1 пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. ИМТ=28 кг/м2. ЧДД – 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 50 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отёков нет.
Результаты лабораторных инструментальных и лабораторных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 50 в минуту, PQ 24 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек, QTc 392 мсек. Нормальное положение ЭОС. Подъем ST=0,2 мВ в отведениях: II, III, AVF. Отрицательный зубец Т в отведениях V5-6. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Измерение уровня тропонина I или тропонина Т
Тропонин I 200 нг/мл (N < 0,1 нг/мл)
Измерение уровня Д-димера
Д-димер 0,87 мг/л (N <0,55 мг/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОКСпST
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; измерение уровня тропонина I или тропонина Т
- ЭКГ покоя в 12 отведениях
Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1) - измерение уровня Д-димера
Клиническое значение сохраняет определение массы МВ-КФК (ее уровень в крови после ИМ снижается быстрее, чем сердечный тропонин, что может позволить точнее судить о сроках повреждения миокарда и ранних рецидивах ИМ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1) - измерение уровня тропонина I или тропонина Т
Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V3R и V4R
- V3R и V4R
Рекомендуется у больных с подозрением на ИМ правого желудочка использование дополнительных отведений – V3R и V4R.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аVL (или aVL и I)
- аVL (или aVL и I)
Об инфаркте миокарда высоких отделов переднебоковой стенки
левого желудочка можно говорить в тех случаях, когда признаки инфаркта регистрируются изолированно в отведении aVL или в aVL и
I стандартном отведениях.
Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — 9-е изд., испр. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство»,
2017. — 560 с. стр. 276.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОКСпST
- ОКСпST
Диагноз сформулирован на основании жалоб на интенсивные боли давящего характера за грудиной длительностью более 30 минут, не купирующиеся приемом нитроглицерина, анамнеза ИБС, наличия факторов риска ССО (пол, возраст, наследственный анамнез ССЗ, курение), регистрации подъема сегмента ST ≥0,1 мВ на ЭКГ.
Рекомендуется в диагностике ОКСпST опираться на данные анамнеза, наличие факторов риска (ФР) ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной функции желудочков сердца.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: задне-дифрагмальный
- задне-дифрагмальный
Характерные для такого инфаркта миокарда признаки определяются в отведениях III, aVF, Dorsallis по Небу, а также во II стандартном отведении.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
- чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг
- ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг
Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: введение парентеральных антикоагулянтов
- введение парентеральных антикоагулянтов
Рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120 минут
- 120 минут
Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной бригадой специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80
- 80
Рекомендуется начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (в частности, аторвастатином в суточной дозе 80 мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний и высокие дозы статинов хорошо переносятся.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активированное частичное тромбопластиновое время
- активированное частичное тромбопластиновое время
Во время ЧКВ НФГ вводят в/в болюсами, добиваясь поддержания определенных значений активированного времени свертывания крови, в остальных случаях показана в/в инфузия под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляция желудочков
- фибрилляция желудочков
При остром инфаркте миокарда (ИМ) непосредственной причиной смерти в 90% случаев служит фибрилляция желудочков (ФЖ). Частота возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ) максимальна в первый час после начала ангинозного приступа и затем прогрессивно снижается. 40% летальных исходов приходятся на первый час заболевания. Таким образом, многие больные умирают еще до того, как им может быть оказана медицинская помощь.
Клинические рекомендации, 2020. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)