Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 70 — задача № 70
Мужчина 73 лет обратился на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 73 лет обратился на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.
Жалобы
На жгучие боли в прекардиальной области, одышку при ходьбе на 100-200 метров, обычной физической нагрузке, купируемые приемом нитратов.
Анамнез заболевания
6 лет назад перенес инфаркт миокарда. Проходил консервативное лечение по месту жительства. Вышеуказанные жалобы стал отмечать в течение последнего года. В процессе дообследования по данным ультразвукового исследования выявлена аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 7 см.
Анамнез жизни
* Длительно страдает артериальной гипертензией
* курит по 20 сигарет в день 43 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 67 кг, индекс массы тела 23,2 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Усилена передаточная пульсация в проекции брюшного отдела аорты. Печень по краю реберной дуги. Нижние конечности сформированы правильно, на ощупь прохладные. Пульсация определяется на всех уровнях.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томоангиография (КТ ангиография) брюшного отдела аорты
Описание. Компьютерная томография - картина тромбированной аневризмы инфраренального отдела аорты 74×50 мм.
Коронарография
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Полости сердца не увеличены. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка от незначительной к умеренной. Зон нарушения сократимости не выявлено. Фракция выброса 58%. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу: соотношение пиков Е/А = 0,7, пик Е = 47 см/сек., индексированный объем левого предсердия 32 мл/м2 площади поверхности тела. Аорта не расширена. Выраженный кальциноз восходящего отдела аорты. Створки аортального и митрального клапанов уплотнены неравномерно, хорошо подвижны. Митральная регургитация 1 ст., незначительная по объёму. Трикуспидальная регургитация 1 ст., незначительная по объёму. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 33 мм рт. ст. Свободная жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не определяется.
Фиброгастродуоденоскопия
Патологии не обнаружено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК класса
Результаты обследования
Уровень креатинина плазмы и клубочковая фильтрация
| Креатинин плазмы | 98 (62 - 106 мкмоль/л) |
| Скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI | 65,62 мл/мин/1,73 м2 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коронарография; компьютерная томоангиография (КТ ангиография) брюшного отдела аорты; трансторакальное эхокардиографическое исследование
- коронарография
Проведение коронарографии рекомендовано всем пациентам, у которых подозревается патология коронарных артерий
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 9 - компьютерная томоангиография (КТ ангиография) брюшного отдела аорты
Компьютерная томоангиография (КТ ангиография) рекомендуется для предоперационной диагностики аневризмы аорты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016
Раздел 2 - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ишемической болезнью сердца для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечно-сосудистой хирургии
- сердечно-сосудистой хирургии
Учитывая сочетанное поражение у пациента коронарных артерий и аневризмы брюшного отдела аорты, необходимы специалисты обладающие опытом хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий. Это профиль отделений сердечно-сосудистой хирургии
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ, 2013
раздел 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Функциональный класс 3 отличается выраженными симптомами. Приступы возникают в период выполнения незначительной физической нагрузки (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе)
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК класса
- Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК класса
Стабильную стенокардию диагностируют, если нет прогрессирования стенокардических симптомов втечение последних 2-х мес. Ранее пациент также перенес инфаркт миокарда в 2014 году.
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень креатинина плазмы и клубочковую фильтрация
- уровень креатинина плазмы и клубочковую фильтрация
У всех больных перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты рекомендуется уточнить уровень креатинина плазмы и клубочковую фильтрацию. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Незначительное ограничение физической активности — нет жалоб всостоянии покоя, но обычная активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку
https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf
раздел 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарное шунтирование (первым этапом), затем резекция аневризмы брюшного отдела аорты
- коронарное шунтирование (первым этапом), затем резекция аневризмы брюшного отдела аорты
Пациентам с симптомами ишемической болезни сердца и/или при выявленном гемодинамически значимом поражении коронарных артерий рекомендуется реваскуляризация миокарда перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4).
Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016
раздел 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
Плановую открытую реконструкцию аневризмы брюшной аорты рекомендуется производить не ранее чем через 4–6 недель после постановки стента в коронарные артерии или аорто-коронарного шунтирования (АКШ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Аневризма брюшной аорты, 2016
раздел 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарное шунтирование (стернотомия)
- коронарное шунтирование (стернотомия)
При трехсосудистом поражении коронарных артерий, либо поражении левой коронарной артерии следует рассмотреть вопрос о проведении коронарного шунтирования (IB)
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарное шунтирование без искусственного кровообращения, техника no touch aorta
- коронарное шунтирование без искусственного кровообращения, техника no touch aorta
В подгруппе пациентов с атеросклеротическими изменениями восходящей аорты бесконтактная техника, позволяющая избежать манипуляций на восходящей аорте очень важна для снижения риска инсульта
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислотой
- ацетилсалициловой кислотой
См. рекомендации
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ, 2013
раздел 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маммарные артерии
- маммарные артерии
Долгосрочные преимущества коронарного шунтирования увеличиваются при использовании артериальных шунтов, особенно внутренних грудных артерий
https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
раздел 8
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)