Ревматология - кейс 162 — задача № 162
Пациент 43 лет обратился в поликлинику к врачу ревматологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 43 лет обратился в поликлинику к врачу ревматологу.
Жалобы
На боль и припухлость суставов пальцев рук, шейного и поясничного отделов позвоночника, припухлость и болезненность подошвы справа, скованность более 2 часов.
Анамнез заболевания
Заболел 6 лет назад, когда впервые появилась отёчность правого коленного сустава. Обращался в травмпункт, думая, что повредил колено во время катания на горных лыжах. В травмпункте была выполнена пункция сустава (удалено 50 мл жидкости) и внутрисуставное введение Дипроспана. Через год возникла отёчность левого коленного сустава, а также дистального межфалангового сустава пятого пальца правой кисти. Снова получил внутрисуставную инъекцию дипроспана с хорошим эффектом. Проводилось внутрисуставное введение Дипроспана.
Состояние ухудшилось полгода назад. Стал испытывать затруднения при ходьбе в связи с тем, что появилась болезненность в пятках, особенно выраженная в утренние часы, болезненная припухлость правой подошвы, боль в области прикрепления подошвенного апоневроза. Вскоре появилась отёчность и болезненность движений в суставах первого пальца правой кисти, дистальных межфаланговых суставах четвёртого и пятого пальцев левой кисти. Стал отмечать боль и ограничение движений в шее, пояснице. Боль усиливалась после состояния покоя, наиболее выраженной была в утренние часы, уменьшалась после гимнастики.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
* Работает в офисе.
Объективный статус
Температура тела 36,6ºС.
Имеется дефигурация за счет припухлости суставов I пальца правой кисти, припухлость дистальных межфаланговых суставов (2-3) левой кисти, припухлость левого коленного сустава. Кожа над суставами горячая, в области поражённых суставов кистей имеется гиперемия; при осмотре стоп - резкая болезненность при надавливании в проекции пяточных бугров. На коленных суставах имеются участки гиперемии с шелушением. Шелушащиеся пятна впервые стали появляться 8 лет назад после стресса. Похожие кожные изменения отмечает на коже головы, считает это себорейным дерматитом.
В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=16 в мин. Ограничена дыхательная экскурсия грудной клетки (±1,5 см).
Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный.
ЧСС=88 в мин. АД=125/80 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный
Печень и селезенка не увеличены.
Результаты обследования
Клинические признаки заболевания
У пациента кожный псориаз, рецидивирующий артрит коленного сустава, артрит дистальных межфаланговых суставов кистей, энтезит, дактилит.
Выявление HLA B27
не обнаружен
Результаты обследования
Рентгенография суставов кистей, стоп, таза
Рентгенограмма правой кисти демонстрирует костную ремодуляцию в виде остеолиза «деформации в виде карандаш в стакане» большого пальца.
Рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов. Двусторонний субхондральный склероз крестцово-подвздошных суставов с неравномерным сужением и расширением межсуставным пространством (II ст.)-
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Псориатический артрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинических признаках заболевания
- клинических признаках заболевания
Диагноз псориатического артрита в первую очередь устанавливают на основании характерных клинических признаков, специфические лабораторные тесты отсутствуют.
Насонов Е. Л., Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографии суставов кистей, стоп, таза
- рентгенографии суставов кистей, стоп, таза
Рекомендуется всем пациентам проведение рентгенографического исследования с целью диагностики псориатического артрита и для оценки динамики степени повреждения суставов, если последнее исследование выполнялось не ранее, чем за один год до обращения: рентгенография кистей, стоп, таза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Псориаз артропатический. Псориатический артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Псориатический артрит
- Псориатический артрит
У пациента ассиметричный олигоартрит и псориатический спондилит. Диагноз псориатического артрита устанавливают в соответствии с критериями CASPAR (ClASsificationcriteriaforPsoriaticARthritis, 2006).Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит или спондилит или теносиновит или энтезит) и 3 или более баллов из 5 категорий:
* Псориаз:
** псориаз в момент осмотра – 2 балла
** псориаз в анамнезе – 1 балл
** семейный анамнез псориаза – 1 балл
* Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз – 1 балл
* Отрицательный РФ (кроме метода латекс-теста) – 1 балл
* Дактилит:
** припухлость всего пальца в момент осмотра – 1 балл
** дактилит в анамнезе – 1 балл
* Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограмме кистей и стоп – 1 балл
Пациент имеет 6 баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Псориаз артропатический. Псориатический артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ревматологом при консультировании дерматолога
- ревматологом при консультировании дерматолога
Лечение больных псориатическим артритом с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется ревматологом при консультировании дерматологом. При наличии у пациентов клинически значимого активного тяжелого псориаза диагностика и лечение осуществляется совместно ревматологом и дерматологом в соответствии с порядком оказания медицинской помощи.
Насонов Е. Л., Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II стадии с умеренными изменениями
- II стадии с умеренными изменениями
Умеренно выраженный субхондральный остеосклероз с обеих сторон, участки неравномерного расширения суставной щели чередующиеся с участками сужения. Различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении суставных поверхностей. верхних и нижних отделах крестцово-подвздошных сочленений на большом протяжении суставных поверхностей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат
- метотрексат
У пациентов с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП следует назначать как можно раньше (длительность ПсА от 2 недель до 2 лет). У пациентов с активным ПсА и псориазом препаратом выбора является метотрексат. У пациентов с высокой активностью, которым показано назнаением дозы метотрексата более 15 мг/нед, лечение рекомендуется начинать с подкожной формы препарата.
Насонов Е. Л., Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циклоспорин А
- циклоспорин А
При ПсА с минимальной или умеренной активностью в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин А.
Клинические рекомендации Минздрава России. Псориаз артропатический. Псориатический артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активном спондилите с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4–12-ти недель
- активном спондилите с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4–12-ти недель
Больным ПсА с активным спондилитом в первую очередь назначают ингибиторы ФНО-α. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилоартрите и аксиальном спондилоартрите.
Клинические рекомендации Минздрава России. Псориаз артропатический. Псориатический артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устекинумабом
- устекинумабом
В РФ для лечения псориатического артрита зарегистрированы следующие ГИБП: ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол), моноклональные антитела к интерлейкину 12/23 (устекинумаб) и моноклональные антитела к интерлейкину 17 (секукинумаб).
Насонов Е. Л., Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективных ингибиторов циклооксигеназы 2
- селективных ингибиторов циклооксигеназы 2
Основная медикаментозная терапия при болях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: локальное введение глюкокортикоидов
- локальное введение глюкокортикоидов
Пациентам с псориатическим артритом с множественными энтезитами с функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение 4–12-ти недель
Клинические рекомендации Минздрава России. Псориаз артропатический. Псориатический артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устекинумаб
- устекинумаб
Устекинумаб эффективен у больных псориатическим артритом с предшествующей неэффективностью НПВП, БПВП, внутрисуставное введение ГК, при наличии множественных дактилитов (вовлечение трех пальцев и более) с функциональными нарушениями, несмотря на лечение НПВП, ГК (внутрисуставно) и БПВП.
Насонов Е. Л., Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)