Ревматология - кейс 161 — задача № 161

Мужчина 51 года находится в отделении реанимации.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 51 года находится в отделении реанимации.

Жалобы

* смешанного характера при незначительной физической нагрузке

* кашель с отделением мокроты с примесью неизмененной крови

Анамнез заболевания

В течение последнего года неоднократно обращался к терапевту по месту жительства с жалобами на заложенность носа, что расценивалось как аллергический ринит. На фоне проводимой терапии (названий препаратов не помнит) отмечал незначительное улучшение.

В течение последнего месяца появились выделения из носа с неприятным запахом, а также артралгии крупных суставов, миалгии.

Два дня назад отметил появление одышки с нарастанием в динамике, продуктивного кашля с отделением мокроты с примесью неизмененной крови. Госпитализирован в отделение реанимации.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 94 г/л (норма 130-170 г/л), лейкоциты 13,2х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 9,1х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), тромбоциты 623х109/л (норма 100-500х109/л)

В биохимическом анализе крови обращает внимание уровень креатинина 510 мкмоль/л (норма 50-98 мкмоль/л), мочевины 32 ммоль/л (норма 3,5-7,2 ммоль/л), С-реактивный белок 160 мг /л (норма 0,0-5 мг/л).

Показатели коагулограммы в норме.

В общем анализе мочи белок 1,5 г/л, измененные эритроциты 30-50 в п/зр, эритроцитарные цилиндры 2-3.

Рентгенография органов грудной клетки (см. ниже)

По данным бронхоскопии – признаки катарального бронхита. В трех последовательно выполненных БАЛ из одного участка легкого большое содержанием эритроцитов.

По данным УЗИ почек, размеры почек в пределах нормы, повышение эхогенности паренхимы почек.

Пациент осмотрен оториноларингологом – диффузный отек, гиперемия слизистой носа с участками изъязвления.

Данных за поражение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, активный инфекционный процесс не получено.

Рентгенологические признаки обширных инфильтративных изменений над проекцией нижних долей, средней доли справа, сегментов SII-III верхних долей легких, расширение границ тени сердца влево.

Анамнез жизни

* Рос и развивался, не отставая от сверстников

* Профессиональные вредности отрицает. Работает бухгалтером

* Ранее хронических заболеваний не имел

* Контакт с инфекционными больными отрицает

* В течение года за границу не выезжал

* Аллергических реакций не было

* Вредные привычки отрицает

Объективный статус

Рост 180 см, масса тела 79 кг. Температура тела 38,2оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Видимые слизистые без особенностей. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. ЧДД 21 в 1 мин. Сатурация 89 % (на фоне инсуффляции увлажненного кислорода). Бронхиальное дыхание в средних и нижних отделах легких. Хрипы отчетливо не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 88 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции

1:640 (норма <1:40), цитоплазматический тип свечения

Антитела к протеиназе-3

257 RU/ml (норма <20 RU/ml)

Антитела к миелопероксидазе

22 RU/ml (норма <20 RU/ml)

Антинуклеарный фактор

1:160 (норма <1:160)

Антитела к базальной мембране клубочка

15 RU/ml (норма <20 RU/ml)

Антитела к митохондриям AMA

1:40 (норма до 1:40)

Результаты инструментальных методов обследования

Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки

Мультиспиральная компьютерная томография придаточных пазух носа