Пульмонология - кейс 257 — задача № 257
Пациентка К., 22 лет обратилась к врачу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К., 22 лет обратилась к врачу.
Жалобы
На ощущение заложенности в груди, чихание, приступы удушья в течение последнего месяца, сопровождаются слышимыми на расстоянии (дистантными) хрипами, кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты.
Анамнез заболевания
* Болеет в течение месяца, стала отмечать непродуктивный кашель, частое чихание, першение в горле, ежедневные приступы удушья, ночные приступы до 2 раз в неделю. Болей при глотании не отмечала. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.
* Самостоятельно принимала отхаркивающие препараты, на фоне которых кашель незначительно уменьшился, сохранялась трудно отделяемая вязкая мокрота в небольшом количестве.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что першение в горле, чихание беспокоили последние полгода, не обследовалась. Ухудшение состояния последний месяц, связывает с ремонтом в квартире. В течение последнего месяца симптомы возникали ежедневно, ночью до 2 раз в неделю, нарушали активность и сон.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Учится в ВУЗе, студентка
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает. В возрастном периоде от 1 года до 3 лет был атопический дерматит.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма. У родной сестры – аллергический ринит.
* Вредные привычки: отрицает
* Аллергологический анамнез: отягощен (бытовая, пыльцевая сенсибилизация – кашель, чихание)
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 170 см. Температура 36,8°С. Нормостенической конституции. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски высыпаний нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 в мин., АД 115/75 мм рт.ст. Грудная клетка – правильной формы. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД в покое 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 123 г/л, лейкоциты 4,8х109/л, эозинофилы 9 %, сегментоядерные нейтрофилы 66 %, лимфоциты 23 %, моноциты 2 %, СОЭ 10 мм/ч.
Анализ мокроты общий
Слизистая, лейкоциты 10-15 , эозинофилы -18, плоский эпителий 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршмана.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| *Показатель* | *Результат %* | *После ингаляции сальбутамола, %* | *Измен. % к исходному* |
| ФЖЕЛ | 70,4 | 93,8 | 33,33 |
| OФB1 | 57,7 | 92,3 | 59,85 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 72,7 | 88.1 | 21.23 |
| МОС 50 | 23,2 | 54,8 | 136,7 |
| МОС 75 | 17 | 29,7 | 66,67 |
| Имеются обструктивные нарушения проходимости бронхов. Проба с бронхолитиком – положительная, выраженный бронхоспазм. |
Выполнение рентгенограммы легких
Инфильтративных теней в легких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, аллергическая, дебют, неконтролируемая
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
- клинический анализ крови
Проблема эозинофилии является ключевой в оценке диагноза БА. Эозинофилия крови свидетельствует об аллергическом процессе.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; выполнение рентгенограммы легких
- спирометрию с бронходилатационным тестом
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей и бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2) - выполнение рентгенограммы легких
Основная роль рентгенограммы грудной клетки при подозрении на БА - исключить другие заболевания легких.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, аллергическая, дебют, неконтролируемая
- Бронхиальная астма, аллергическая, дебют, неконтролируемая
У пациентов с впервые выявленной БА диагноз устанавливается на основании истории болезни, физикального обследования и оценки функции легких.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средняя персистирующая
- средняя персистирующая
У пациентов с впервые выявленной БА степень тяжести устанавливается на основании клинической картины:
Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая, средней тяжести) выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневные), ночных симптомов (чаще 1 раза в неделю), ОФВ1 менее 60%, ограничение физической активности.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) низкие дозы в сочетании с бета2 агонистами длительного действия (ДДБА)
- ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) низкие дозы в сочетании с бета2 агонистами длительного действия (ДДБА)
Для контроля БА с учетом клинической картины и степени тяжести медикаментозное лечение начинаем с 3 ступени. Низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и бета2 агонистов длительного действия (ДДБА)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета2-агонисты короткого действия
- бета2-агонисты короткого действия
Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры ингаляционные короткого действия: бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биологические препараты моноклональных антител
- биологические препараты моноклональных антител
Терапия моноклональными антителами к IgE может быть предложена больным среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется с помощью лечения, соответствующей ступени 4.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте беклометазона{asterisk}{asterisk} рекомендуются тиотропия бромид{asterisk}{asterisk}. В случае Т2-астмы (основные биомаркеры – эозинофилия крови и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокие уровни FeNO, клинические – частота обострений): омализумаб{asterisk}{asterisk} , меполизумаб{asterisk}{asterisk} , реслизумаб{asterisk}{asterisk} , бенрализумаб{asterisk}{asterisk} , дупилумаб{asterisk}{asterisk}
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500 - 1000
- 500 - 1000
Эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых в пересчете на беклометазон дипропионат составляют 500 – 1000 мкг
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
|===
|Препарат | Низкие дозы |Средние дозы |Высокие дозы
|Беклометазон** (ДАИ, стандартный размер частиц, ГФА) | 200-500 | >500-1000 |>1000
|===
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллерген - специфическая иммунотерапия
- аллерген - специфическая иммунотерапия
АСИТ может терапией выбора у взрослых, если аллергия играет ведущую роль: БА с аллергическим ринитом.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более 12 %
- более 12 %
Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 более чем на 12 % и 200 мл после ингаляционного бронходилататора быстрого действия.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные васкулиты
- системные васкулиты
Если заболевание сопровождается высокой эозинофилией- более 12-15%, всегда следует исключать системные заболевания, грибковые заболевания и паразитозы.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)