Пульмонология - кейс 444 — задача № 444

Правильные ответы: анализ крови на C-реактивный белок; клинический анализ крови; цитологическое исследование мокроты; культуральное микробиологическое исследование

• анализ крови на C-реактивный белок

  Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий/
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• цитологическое исследование мокроты

  Перечень диагностических исследований при диспансерном наблюдении:
  
  Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование концентрации окиси углерода и оксид азота в выдыхаемом воздухе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• культуральное микробиологическое исследование

  Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование концентрации окиси углерода и оксид азота в выдыхаемом воздухе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: выполнение бронходилатационного теста; пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию

• выполнение бронходилатационного теста

  При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• спирометрию

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ХОБЛ, тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3), группа Е. Преимущественно эмфизематозный фенотип. Фаза обострения

• ХОБЛ, тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3), группа Е. Преимущественно эмфизематозный фенотип. Фаза обострения

  Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. У больного имеются основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  Положительный статус курения - индекс курящего человека около 39 пачек-лет.
  
  (2)
  
  При физикальном обследовании выявлены признаки обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, характерные для ХОБЛ. Данные рентгенографии и КТВР выявляют признаки эмфиземы и пневмосклероза.
  
  (3)
  
  При спирометрии выявлены обструктивные нарушения, в пробе с бронхолитиком обструкция необратима (ОФВ1=36,8% от должного до и после применения бронхолитика, что соответствует GOLD 3; ОФВ1/ЖЕЛ после бронхолитика=32,32), прироста ОФВ1 нет, что подтверждает диагноз ХОБЛ.
  
  (4)
  
  Высокий риск обострений, 2 обострения за последний год и выраженные симптомы (GOLD3, САТ ≥10, mМRC≥2) позволяют установить группу Е
  
  (5)
  
  Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений.
  
  (6)
  
  Эмфизематозный фенотип: пациент пониженного питания, цианоз невыражен, мокрота скудная, выраженная эмфизема с буллезными изменениями.
  
  (7)

Правильный ответ: тяжелая

• тяжелая

  ОФВ1 = 36,8% больше 30% и меньше 50%. ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (70%)
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: высокого

• высокого

  При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выраженные

• выраженные

  Выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Е

• Е

  {nbsp}
  
  Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в терапевтическом (пульмонологическом) отделении стационара

• в терапевтическом (пульмонологическом) отделении стационара

  Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:
  
  * значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS - visual analog scale) ≥5 баллов,
  * частота дыхания ≥ 24/мин,
  * частота сердечных сокращений ≥ 95/мин),
  * падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционный глюкокортикоидный препарат

• ингаляционный глюкокортикоидный препарат

  Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фиксированной комбинации будесонида / формотерола / гликопиррония бромида

• фиксированной комбинации будесонида / формотерола / гликопиррония бромида

  Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА: Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния бромид, Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бромид+Формотерол,
  Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол
  
  (2)

Правильный ответ: амоксиклав

• амоксиклав

  Выбор АБ осуществляется с учетом АБ-граммы: Обнаружен рост _Haemophilus influenzae_ 5*106, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону. Что соответствует КР: В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин{asterisk}{asterisk} или моксифлоксацин{asterisk}{asterisk})
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: остановка дыхания

• остановка дыхания

  Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний.
  
  Абсолютные показания:
  
  * Остановка дыхания;
  
  * Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
  
  * Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);
  
  * Утомление дыхательной мускулатуры
  
  * Относительные показания:
  
  * Частота дыхания > 35/мин;
  
  * рН артериальной крови < 7,25;
  
  * РаО2 < 45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)