Пульмонология - кейс 443 — задача № 443

Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка

• клинический анализ крови

  Всем больным с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка

  Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки

• рентгенографию органов грудной клетки

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  - Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: всем госпитализированным пациентам путем бактериоскопии и культурального исследование респираторного образца - мокроты

• всем госпитализированным пациентам путем бактериоскопии и культурального исследование респираторного образца - мокроты

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:
  
  - бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или трахеального аспирата (ТА) (у пациентов, находящихся на ИВЛ);
  
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
  
  Комментарии:
  
  Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала антибактериальной терапии. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение в мокроте или мазке из зева _M.Pneumoniae_ методом ПЦР в режиме реального времени

• определение в мокроте или мазке из зева _M.Pneumoniae_ методом ПЦР в режиме реального времени

  Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление _M.pneumoniae_ и _C.pneumonia_ должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ). В РФ доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК _M. pneumoniae_ и _С. pneumoniae._
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нетяжелой пневмонией в S6 нижней доли левого легкого, вызванной _M. Pneumoniae_

• нетяжелой пневмонией в S6 нижней доли левого легкого, вызванной _M. Pneumoniae_

  Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих :
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания ( t > 38,0°С); +
  б) кашель с мокротой; +
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); +
  г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: шкалами CURB/CRB-65

• шкалами CURB/CRB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65
  
  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины
  
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: макролидов

• макролидов

  Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  При нетяжелой пневмонии необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ через 48-72 ч после начала лечения
  
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эмпирически

• эмпирически

  Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР;
  
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) .
  
  Метаанализ и систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнивавшие АБП разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и аминопенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома через 48-72 часа от начала терапии

• снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома через 48-72 часа от начала терапии

  Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококковые и гриппозные вакцины

• пневмококковые и гриппозные вакцины

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используютя вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. Иммунизация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: менее 90%

• менее 90%

  Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом).
  
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) .
  
  Комментарии: Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 90-95% или PaO2 – в пределах 60-70 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)