Онкология - кейс 61 — задача № 61
Мужчина 57 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 57 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена.
Жалобы
на наличие опухоли по латеральной поверхности в правой подвздошной области, наличие болевого синдрома усиливающегося ночью и плохо купируемого анальгетиками.
Анамнез заболевания
Со слов пациента, опухоль появилась два месяца назад. С течением времени отмечает увеличение опухоли в размерах. В биохимических анализах крови отмечено повышение показателей щелочной фосфатазы до 620 ед/л в биохимическом анализе крови. Обратился к онкологу. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в в МНИОИ им. П.А. Герцена.
Анамнез жизни
В анамнезе с детства страдает экзостозной болезнью, частые ОРВИ, вирусный гепатит В, краснуха детском возрасте.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 мкг, рост 175 см. Температура тела 36,6° С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Локальный статус: при пальпации в правой подвздошной области имеется опухолевое образование размером до 5 см незначительно возвышающееся над уровнем дермы. Опухоль при пальпации плотной консистенции, не смещаемая, незначительно болезненная при пальпации.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сцинтиграфия костей с 99Tc; магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
- сцинтиграфия костей с 99Tc
Позволяет исключить множественное поражение скелета и оценить степень накопления радиофармпрепарата в очаге поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1) - магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного отдела скелета
Позволяет оценить наличие мягкотканого компонента опухоли, поражение мышц, вовлечение сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценить распространенность по костномозговому каналу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трепан-биопсия с гистологическим исследованием
- трепан-биопсия с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование биопсии опухоли кости.
_Комментарии_: Правильное проведение биопсии опухоли позволяет в короткие сроки верифицировать диагноз и начать лечение. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический) выполнение забора материала должно производиться наименее травматично для пациента. При выборе места забора материала необходимо учитывать предполагаемый доступ последующего хирургического лечения, что позволит в дальнейшем удалить биопсийный рубец, без изменения стандартного хирургического доступа. Учитывая, что нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен.
Стандарты выполнения биопсии опухоли:
1. Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога;
2. Морфологическая верификация полученного биопсийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля, при наличии морфолога соответствующей подготовки;
3. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия;
4. Проведение биопсии опухоли открытым доступом возможно:
.. при анатомически трудной локализации очага опухоли;
.. как второй этап, при отрицательном результате после проведённой трепанобиопсии, скудности и малой информативности полученного с помощью трепанобиопсии материала;
5. При выполнении биопсии опухоли открытым доступом основополагающим топографическим критерием её проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, с учётом локализации опухоли;
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
- Хондросаркома правой подвздошной кости cT2N0M0 GI Ib стадии
По данным визуального осмотра и инструментальных методов исследования из крыла правой подвздошной кости исходит опухолевое образование 5х6см. в диаметре. Другой очаговой патологии при обследовании не выявлено.
По данным гистологического заключения биопсии опухоли: высокодифференцированная хондросаркома G1.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных, инструментальных методов исследования и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзостозная болезнь
- экзостозная болезнь
К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости так же могут приводить к злокачественной трансформации. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: федеральном НИИ онкологии
- федеральном НИИ онкологии
Учитывая злокачественный характер поражения лечение должно проводиться в федеральном НИИ Онкологии, обладающим опытом лечения первичных злокачественных опухолей костей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
Учитывая локализованный характер поражения и морфологическую структуру опухоли необходимо проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
- удаления опухоли с резекцией крыла правой подвздошной кости
Стандартом лечения Хондросаркомы бедренной кости cT2N0M0 G1 является выполнение радикальной резекции кости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3-5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
- срочного цитологического исследования костного мозга с опила кости
Срочное цитологическое исследование костного мозга с опила кости позволяет выявить опухоль в костно-мозговом канале кости и при необходимости провести дополнительную резекцию кости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Пациентам, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется диспансерное наблюдение (B04.027.001 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-онколога) с обследованием каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Минимальным объемом обследования является компьютерная томография органов грудной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
- вовлечение в опухоль магистрального сосудисто-нервного пучка
При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:
* обширное первично-множественное распространение опухоли;
* вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции;
* прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии;
* отказ пациента от органосохранной операции;
* жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 мес. в течение 2 лет
- 3 мес. в течение 2 лет
Пациентам, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется диспансерное наблюдение (B04.027.001 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-онколога) с обследованием каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Минимальным объемом обследования является компьютерная томография органов грудной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы костей, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)