Онкология - кейс 62 — задача № 62

Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография легких с внутривенным контрастированием

• фибробронхоскопия

  Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

• компьютерная томография легких с внутривенным контрастированием

  КТ является основной методикой визуализации для оценки патологических изменений, установленных при рентгенографии. При КТ могут быть выявлены изменения, не видимые на обзорных рентгенограммах, имеющих важное значение для определения тактики лечения пациентов с РЛ. При локализации изменений в области средостения и корней легких, а также при необходимости дифференциальной диагностики выявленных изменений, целесообразно применять КТ-исследование с внутривенным болюсным контрастированием.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: опухолевых маркеров

• опухолевых маркеров

  Рекомендуется в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры РЛ): нейронспецифической енолазы при мелкоклеточном раке легкого; растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcinoma antigen, SCC) в крови; CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме; CYFRA 21.1 и SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильные ответы: бронхоскопия с браш- биопсией; трансторакальная пункция

• бронхоскопия с браш- биопсией

  Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т. е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
  
  В последние годы все шире используются диагностические аппараты, объединяющие в себе возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается бронхоскопия аутофлюоресцентная, которая основана на эффекте аутофлюоресценции и при которой регистрируется концентрация в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

• трансторакальная пункция

  Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение трансторакальной биопсии под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности или альтернативы трансторакальной биопсии для верификации диагноза может быть использована торакоскопия или трансбронхиальная или транспищеводная биопсия под УЗ-навигацией EUS/EBUS (Ультразвуковая навигация для проведения малоинвазивной манипуляции) в случаях прилежания первичной опухоли к стенке трахеи, пищевода или перибронхиальном росте.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Периферический рак нижней доли правого легкого

• Периферический рак нижней доли правого легкого

  По данным КТ: в нижней доле правого легкого (С6,8,9) определяется округлое образование с бугристыми контурами, прилегающее к междолевой борозде и диафрагмальной плевре, размерами 71х91х82 мм. Структура неоднородная. Легочной рисунок усилен по смешанному типу с преобладанием сосудистого компонента. Костальная плевра напротив образования утолщена. Трахея и бронхи левого легкого обычного калибра, прослеживаются до субсегментарных отделов, стенки уплотнены. Сегментарные бронхи нижней доли (С8,9) сужены.
  
  *По данным гистологического заключения*: плоскоклеточный ороговевающий рак.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сцинтиграфию скелета, УЗИ шейнонадключичных лимфатических узлов и органов брюшной полости

• сцинтиграфию скелета, УЗИ шейнонадключичных лимфатических узлов и органов брюшной полости

  Всем пациентам c подозрением на рак легкого рекомендуется ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для уточнения распространенности заболевания.Всем пациентам c подозрением на рак легкого рекомендуется ультразвуковое исследование шейнонадключичных зон для уточнения распространенности заболевания.
  
  Всем пациентам c установленным диагнозом РЛ рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)

• стационарных (торакального отделения)

  Один из основных методов лечения рака легкого – хирургический. Возможность выполнения и объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса (критерий Т и N), гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нижней билобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией

• нижней билобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией

  Пациенты 0–IIIА стадиями НМРЛ считаются операбельными, с IIIB (T3N2) – потенциально операбельны (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей.
  
  Пациентам НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция), и функциональной операбельности. При планировании операции в объеме пневмонэктомии следует обсудить возможные варианты терапии на мультидисциплинарном консилиуме с участием, в том числе, пациента. Стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (либо билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: T4N0M0 Стадия IIIA

• T4N0M0 Стадия IIIA

  Т4 – первичная опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или поражение диафрагмы, средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, возвратного гортанного нерва, пищевода, тела позвонка, бифуркации трахеи, висцерального перикарда, а также метастатические узлы (узел) в других ипсилатеральных долях. Опухоль >7 см.
  
  N - регионарные лимфатические узлы. N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  
  M - отдаленные метастазы. М0 – нет отдаленных метастазов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: химиотерапевтическое

• химиотерапевтическое

  Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: платиносодержащей (этопозид + цисплантин)

• платиносодержащей (этопозид + цисплантин)

  Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ: хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ, включающая до 4 курсов платиносодержащей ХТ, с целью повышения выживаемости данных пациентов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: атезолизумаба

• атезолизумаба

  После завершения 1-4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PDL1 в ≥ 1% опухолевых клеток рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом. Препарат назначается в дозе 1200 мг раз в 3 недели, 840 мг раз в 2 недели или 1680 мг раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение не менее 12 мес, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стаж курения, работа металлургом, мужской пол

• стаж курения, работа металлургом, мужской пол

  У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую терапию по поводу других опухолей внутригрудной локализации), воздействие радона, асбеста, мышьяка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
  
  (1)